La importancia de una correcta exploración física

�mbito del caso
Atención primaria y hospitalaria.
Motivos de consulta
Inestabilidad en la marcha y dolor cervical.
Historia clínica
Mujer de 82 años que consulta por alteración del equilibrio de varios meses de evolución, que se acompaña de dolor cervical y torpeza en los movimientos de las extremidades superiores.
Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, y pruebas complementarias
Antecedentes personales: Hipertensión arterial, dislipemia, fibrilación auricular, enfermedad renal crónica, anemia de trastorno crónico, parálisis facial periférica, cervicoartrosis y colecistectomía. Exploración física: Buen estado general. Consciente y orientada. Bien hidratada y perfundida. Rigidez a la exploración de miembros superiores, de predominio izquierdo con coordinación y funciones superiores normales. ACP: tonos arrítmicos a buena frecuencia. Murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. No edemas en miembros inferiores. Pruebas complementarias: • Analítica de sangre: alteración de la función renal. Resto dentro de la normalidad. • Resonancia magnética (RM) de cráneo: lesiones isquémicas en los ganglios de la base. • Tomografia Computarizada de Emisión monofotónica cerebral (SPECT): afectación moderada/severa de ambos cuerpos estriados, sugestivo de parkinsonismo dopaminergico.
Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad
Familia nuclear con dos hijos. Nivel sociocultural medio con buen apoyo social.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Síndrome parkinsoniano.
Tratamiento, planes de actuación
Inicia tratamiento con Rasagilina.
Evolución
Dada la clínica de la paciente y la escasa respuesta al tratamiento se deriva a Neurología, donde se solicitan las pruebas complementarias anteriormente mencionadas y se establece el juicio clínico en base a ellas. Se añade Levodopa/Carbidopa al tratamiento, sin explorar a la paciente. En revisiones posteriores, mantienen el diagnóstico de síndrome parkinsoniano a pesar del empeoramiento clínico. Finalmente, tras una exploración física detallada, concluyen que éste diagnóstico es erróneo y que se trata de un falso positivo de la RM y la SPECT.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
Actualmente disponemos de herramientas diagnósticas muy sofisticadas, como en este caso la SPECT, que nos ayudan en el proceso diagnóstico de nuestros pacientes, sin embargo, dichas pruebas son solo complementarias u orientativas, pero no establecen un diagnóstico definitivo. En nuestro caso, se pone de manifiesto la gran importancia de una correcta anamnesis y exploración física detallada, desde la primera visita de la paciente, para alcanzar un diagnóstico preciso.
Palabras clave (máximo 3, extraidas del Mesh)
Parkinson's disease, physical examination, diagnostic tests.