Esta chica sigue con fiebre

Ámbito del caso
Atención primaria y hospitalaria.
Motivos de consulta
Mujer de 24 años con fiebre y tos.
Historia clínica
Mujer de 24 años que acude a consulta por fiebre y tos. Trabaja en un laboratorio de microbiología. Tras valoración se inicia tratamiento ambulatorio con cefixima. Consulta de nuevo 10 días después y, debido a su escasa mejoría, se solicitan analítica, cultivo de esputo, mantoux y radiografía de tórax. En esta se evidencia una condensación en lóbulo superior derecho por lo que se envía a la paciente a urgencias, donde se solicita nueva analítica con gasometría arterial, además de antígeno de neumococo en orina. Resultados: PCR 135, bioquímica normal, antígeno de neumococo positivo. Con el diagnóstico presuntivo de neumonía neumocócica se administran levofloxacino y azitromicina. Tras 7 horas es valorada por neumología, se ingresa en planta y se extrae hemocultivo. Cuatro días más tarde, ante la mejoría clínica y analítica se decide el alta con tratamiento antibiótico y esteroideo. Vuelve a consulta un mes después, pues se encuentra mal. Refiere que el mantoux realizado al inicio del cuadro no fue valorado (estaba ingresada). Solicitamos TC, IGRA, cultivo de esputo y radiografía, que se hace en el momento, y muestra un aumento de la condensación neumónica. Acude a la planta de neumología, donde la citan para fibrobroncoscopia. El TC se realiza a los 13 días y presenta condensación con broncograma aéreo en lóbulo superior derecho e izquierdo, así como una cavitación central. Finalmente, dos meses después del inicio del caso, los resultados del cultivo de esputo indican la presencia de Mycobacterium tuberculosis.
Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, y pruebas complementarias
ANTECEDENTES PERSONALES. Durante los últimos 6 días ha seguido tratamiento con cefixima por fiebre. Trabaja en un laboratorio de microbiología. ANAMNESIS. Refiere aparición de tos y expectoración verdosa, asociadas a fiebre de una semana de evolución. EXPLORACIÓN. Auscultación respiratoria: murmullo vesicular conservado, crepitantes en campo superior derecho. Temperatura: 39ºC. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Analítica, cultivo de esputo, mantoux y radiografía de tórax, que evidencia condensación en lóbulo superior derecho.
Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad
Vive con sus padres. Nivel socio-económico medio-alto. Abuela en estudio desde hace meses por tos inespecífica.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Juicio clínico: Neumonía adquirida en la comunidad. Diagnóstico diferencial: Neumonía neumocócica, Tuberculosis, Legionella, Neumonía necrotizante.
Tratamiento, planes de actuación
Se envía a la paciente a urgencias.
Evolución
En urgencias se solicita analítica, gasometría arterial y antígeno de neumococo en orina. PCR 135, bioquímica normal, antígeno de neumococo positivo. Con diagnóstico presuntivo de neumonía neumocócica se administran levofloxacino y azitromicina. Tras 7 horas es valorada por neumología, ingresa en planta y se extrae hemocultivo. Cuatro días más tarde, ante la mejoría clínica se decide el alta con tratamiento antibiótico y esteroideo. Acude de nuevo un mes después por empeoramiento. Refiere que el mantoux realizado al inicio del cuadro no fue valorado (estaba ingresada). Solicitamos TC, IGRA, cultivo de esputo y radiografía, que se hace en el momento, y muestra un aumento de la condensación neumónica. Acude a la planta de neumología, donde añaden cita para fibrobroncoscopia. El TC se realiza a los 13 días y muestra condensación con broncograma aéreo en lóbulo superior derecho e izquierdo, así como una cavitación central. Finalmente, dos meses después del inicio del caso, los resultados del cultivo de esputo indican la presencia de Mycobacterium tuberculosis. Se inicia tratamiento antituberculoso con 4 fármacos de primera línea, y el cuadro clínico-radiológico remite. Todos los contactos íntimos tuvieron test de tuberculina negativo.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
Hubo varios errores en este caso: cefixima para una neumonía no complicada, no solicitar hemocultivo antes de antibioterapia en urgencias, corticoides sin descartar tuberculosis, etc. Es importante revisar protocolos y recordar la posibilidad de tuberculosis ante infecciones respiratorias, así como mejorar la comunicación entre niveles asistenciales.
Palabras clave (máximo 3, extraidas del Mesh)
Neumonía, Tuberculosis