Disnea persistente

Ámbito del caso
Atención Primaria. Atención Hospitalaria.
Motivos de consulta
Consulta por tos seca de dos semanas de evolución, sin fiebre, expectoración ni otra sintomatología asociada. Posteriormente presentó cuadro de disnea persistente.
Historia clínica
Varón de 73 años que consulta por tos seca de dos semanas de evolución, sin fiebre, expectoración ni otra sintomatología asociada. Disnea persistente y progresiva.
Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, y pruebas complementarias
Dislipemia en tratamiento. Exfumador de hasta 40 cigarrillos al día, con un consumo acumulado de unos 20 paquetes-año.Buen estado general, afebril. Auscultación cardiorespiratoria: buen murmullo vesicular. Miembros inferiores sin edemas. Resto de exploración por aparatos y sistemas normal. Analítica sin hallazgos destacables. Electrocardiograma en ritmo sinusal a buena frecuencia sin alteraciones agudas de la repolarización. Espirometría: FEV1/FVC 77, FEV 1 98%, FVC 92%. Radiografía Tórax: Patrón radiológico de broncopatía crónica con engrosamiento peribronquio vascular, patrón intersticial retículo nodulillar, posibles bronquiectasias bilaterales, silueta cardiomediastínica de tamañano normal y ateroma aórtico. Fue derivado a consulta de Neumología del hospital de referencia para estudio. TAC tórax: Adenopatías mediastínicas, algunas calcificadas. Patrón reticular de predominio subpleural con áreas de fibrosis, afectación predominante en bases, con bronquiectasias basales como hallazgos sugestivos de neumopatía intersticial. Sin embargo presenta como característica inconsistente de patrón de neumopatía intersticial micronódulos dispersos bilaterales. Se realizó biopsia pulmonar. Resultado Anatomía Patológica: Neumopatía granulomatosa de tipo tuberculoide, no necrotizante (Sarcoidosis pulmonar). La enzima conversiva de la angiotensina (ECA), utilizada en el seguimiento como marcador de actividad de enfermedad, fue normal.
Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad
Familia en fase de disolución. Red social con escaso apoyo emocional. Convive con un hijo soltero que se encuentra en situación de desempleo desde hace 4 años.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Sarcoidosis pulmonar. Infecciones, neumonía por aspiración, neumonitis por hipersensibilidad o enfermedad tumoral.
Tratamiento, planes de actuación
Prednisona 20 milígramos / día durante 3 meses, en pauta descendente.
Evolución
El paciente evolucionó favorablemente y actualmente se encuentra estable con mínima disnea sin tos ni expectoración.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
Importancia de una adecuada valoración en Atención Primaria, utilizando las pruebas diagnósticas que tenemos a nuestro alcance. La prueba de imagen se debe valorar en el contexto particular del caso, teniendo en cuenta la clínica del paciente y completar en su caso el estudio en Atención Especializada.
Palabras clave (máximo 3, extraidas del Mesh)
Tos. Disnea. Sarcoidosis.