La importancia de la historia clínica. a propósito de un caso

�mbito del caso
Urgencias.
Motivos de consulta
Dolor abdominal, vómitos y diarrea.
Historia clínica
Varón que acude por vómitos “oscuros�, junto con mareos, epigastralgia y estreñimiento de 4 días de evolución. Relaciona vómitos con estreñimiento “me ha pasado ya 3 veces�. Refiere periodos diarreicos intermitentes. Consultó ese día por mismo motivo, aunque sin hacer mención a estreñimiento con periodos de diarrea, y se dio de alta por mejoría tras medicación. Pérdida de 15 kilos de peso en 4 meses. En estudio por Medicina Interna por síndrome constitucional. TAC abdominal previo: adenopatías axilares y retroperitoneales.
Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, y pruebas complementarias
Antecedentes personales: HTA, DM2 no insulinodependiente, Fibrilación auricular paroxística, obesidad con IMC de 32,3. No Intervenciones quirúrgicas previas. Aceptable estado general, palidez mucocutanea; no focalidad neurológica. Abdomen distendido, timpánico, doloroso a la palpación de epigastrio, ruidos hidroaéreos apagados. En tacto rectal, ampolla vacía, no hemorroides, dedil sin restos hemáticos o de heces. No dolor. Solicitamos: -Analítica: bioquímica normal; PCR 0.88; leucocitos 26.84 con 17.41 leucocitos; actividad de protrombina 14.3s, INR 1.23. -RX abdomen: estomago ampliamente distendido, gas distal.
Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad
Varón, 75 años, dos hijos, jubilado y viudo. Independiente para actividades de la vida diaria.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Disgnóstico diferencial: Cuadro oclusivo funcional; HDA; Neoplasia tubo digestivo o extrínseca que comprima al mismo, GEA. Identificación de problema: Cuadro obstructivo y su causa. Diagnóstico: Neoplasia 4º porción de duodeno.
Tratamiento, planes de actuación
-Colocación de sonda nasogástrica. -Dieta absoluta. -Analgesia y antieméticos. -Laparotomía exploradora: resección tumoral.
Evolución
Paciente supera proceso quirúrgico. Valorado por Oncología, con estudio de extensión en el que presenta 3 metástasis hepáticas irresecables y una metástasis pulmonar. Se decide tratamiento paliativo.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
Destacar la importancia de una buena historia clínica. Si no hacemos las preguntas correctas el paciente puede no dar importancia a un síntoma fundamental, aquel que guíe nuestra asistencia. En el primer episodio de consulta paciente no refiere estreñimiento. El simple hecho de referirlo después, junto con las características del vómito y el cuadro por el que estaba siendo estudiado, permitió sospechar otras causas y llegar a un diagnóstico. Es fundamental crear un ambiente de confianza donde el paciente se sienta cómodo y nos cuente todo aquello que le ocurra.
Palabras clave (máximo 3, extraidas del Mesh)
Constipation, Duodenal Neoplasms,