Doctora, esto ya no puede ser normal…

Ámbito del caso
Atención primaria, servicio de urgencias y atención hospitalaria.
Motivos de consulta
Heces negras.
Historia clínica
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Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, y pruebas complementarias
Antecedentes Personales: No alergias medicamentosas conocidas. Sin antecedentes de interés. Toma de AINEs por traumatismo en rodilla. Anamnesis: Paciente de 20 años que acude al servicio de urgencias por segundo día consecutivo por vómitos oscuros en posos de café. Junto con los vómitos presenta dolor abdominal intermitente, localizado en epigastrio, fijo, que no cede ni mejora con los vómitos ni se modifica con la ingesta. El cuadro comienza hace un mes y evoluciona de forma intermitente hasta hacerse más intenso en los últimos días. Heces negras y de mal olor. No mareo ni síncope acompañantes. No episodios previos similares. No bebedor. Fumador de 6 cigarrillos al día. En atención primaria ya se pautó ranitidina y levosulpirida ante las molestias en epigastrio, pero que al no mejorar e impresionar el malestar y palidez, se derivó a urgencias. Exploración: Paciente consciente, orientado y colaborador. Leve palidez de piel y mucosas y bien perfundido. Eupneico en reposo. Abdomen blando y depresible, sin masas ni megalias, sin dolor a la palpación. Tacto rectal: No masas. Dedil con heces de coloración negruzca. Pruebas complementarias: Analítica: Hemoglobina 9.9, hematocrito 29.7. Radiografía tórax y abdomen sin hallazgos patológicos. Endoscopia digestiva alta: esófago y estómago sin lesiones. Duodeno edematoso, estenosado con lesión ulcerosa en cara anterior, fibrinada con leve sangrado al roce.
Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad
Huérfano de padre, vive con su madre.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Juicio clínico: Hemorragia digestiva alta (HDA). Úlcera duodenal Forrest IIa. Anemia secundaria a HDA. Diagnóstico diferencial: Úlcera gástrica, lesiones esofágicas, enfermedad diverticular colónica, enfermedad inflamatoria intestinal.
Tratamiento, planes de actuación
Se realiza esclerosis endoscópica, cesando el sangrado, administración de hierro intravenoso y se pautan omeprazol, bismuto subcitrato/ tetraciclina/ metronidazol. Se informa al paciente que no debe de tomar medicación gastrolesiva.
Evolución
Actualmente el paciente está tomando su medicación y en espera de nueva consulta con el servicio de digestivo para revisión y realización de test del aliento.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
Como médicos de familia debemos tener una buena comunicación con nuestros pacientes, así como asegurarnos de que entienden perfectamente las pautas de tratamiento para evitar posibles efectos secundarios derivadas de su mal uso.
Palabras clave (máximo 3, extraidas del Mesh)
Gastrointestinal haemorrhage. Gastric ulcer. Melena.