El fonendoscopio, una gran herramienta al alcance de todos

Ámbito del caso
Atención hospitalaria en el área de urgencias.
Motivos de consulta
Dolor costal derecho.
Historia clínica
Varón de 25 años que acude a urgencias por dolor costal punzante derecho desde hace 3 días que inició de forma brusca.
Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, y pruebas complementarias
ANTECEDENTES PERSONALES: No reacción alérgica a medicamentos conocida. Fumador de 15 cigarrillos/día. Sin antecedentes de interés ni tratamiento habitual. ANAMNESIS: Dolor costal derecho desde hace 3 días, localizado, sin irradiación. Empeora con las posturas y el decúbito. El paciente refiere posible sobreesfuerzo previo. Presenta sudoración sin náuseas ni vómitos. No disnea ni palpitaciones. Afebril. No otros síntomas por aparatos. EXPLORACIÓN: Buen estado general, bien hidratado y perfundido. Consciente, orientado y colaborador. Auscultación rítmica y sin soplos, con disminución del murmullo vesicular en base y cara anterior de hemitórax derecho. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación. No masas ni signos de irritación peritoneal. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: - Electrocardiograma: Ritmo sinusal a 82lpm, eje normal, PR normal, QRS estrecho y sin alteraciones agudas en la repolarización. - Rx: se aprecia neumotórax derecho. No otros hallazgos patológicos.
Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad
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Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
JUICIO CLÍNICO: Neumotórax espontáneo. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: ansiedad, osteomuscular, síndrome coronario agudo, pericarditis, taponamiento cardiaco, disección de aorta, tromboembolia pulmonar, neoplasia pleural.
Tratamiento, planes de actuación
Analgesia. Se colocó Válvula de Heimlich con control radiográfico y se ingresó en Cirugía General para evolución.
Evolución
El paciente presentó buena evolución, con constantes mantenidas y saturando al 100% sin oxígeno complementario, hemodinámicamente estable y afebril. El dolor estuvo controlado con analgesia de primer escalón. Realizó fisioterapia respiratoria. En radiografías de control se aprecia la desaparición del neumotórax con la consecuente expansión del parénquima. Tras 4 días de ingreso se le dio Alta.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
En pacientes como el de este caso (jóvenes sin antecedentes personales) hay que tener cuidado y no caer en la facilidad de diagnosticarle de dolor de características osteomusculares, usando algo tan importante y sencillo para un médico de atención primaria como el fonendoscopio. En este caso con un simple gesto como es una auscultación cardiopulmonar ya podemos dirigir nuestras sospechas y realizarle una radiografía de tórax para corroborar el diagnóstico. No podemos olvidar que las personas jóvenes sin antecedentes de interés también pueden presentar situaciones urgentes.
Palabras clave (máximo 3, extraidas del Mesh)
Pneumothorax. Myalgia. Stethoscopes.