Manejo de una tos recurrente en atención primaria

�mbito del caso
Atención Primaria.
Motivos de consulta
Tos persistente de seis semanas de evolución.
Historia clínica
Mujer, 64 años. Consulta por tos irritativa pautándose codeína y paracetamol. A las seis semanas reconsulta: la tos no desaparece y ocasionalmente termina en vómito. No malestar general, fiebre, cuadro constitucional ni otra sintomatología acompañante.
Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, y pruebas complementarias
- Antecedentes personales: hipertensión arterial, hipercolesterolemia, cáncer de mama con linfedema de miembro superior derecho residual. Tratamiento habitual: enalapril 10mg/24 horas, simvastatina 10 mg/24 horas. - Exploración física: buen estado general, eupneica. Auscultación cardiorrespiratoria normal. Orofaringe irritada, sin exudado. - Pruebas complementarias: radiografía de tórax, espirometría, Mantoux, cultivo de esputo y nasofaríngeo.
Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad
Fase de contracción familiar o de nido vacío: vive en vivienda familiar con su marido (67 años, ya jubilado). 2 hijos casados fuera del hogar, 3 nietos. Escasa red social, centrada en familia.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Se plantea en consulta diagnóstico diferencial de posibles causas de tos persistente: Catarro de vías altas, asma, tuberculosis pulmonar, infecciones como tos ferina, enfermedades intersticiales pulmonares, neoplasia, secundarismo al enalapril. Diagnóstico definitivo: tos ferina.
Tratamiento, planes de actuación
Consistente en ir descartando causas de tos persistente: - Enfermedades intersticiales pulmonares o neoplasia: se solicita Rx de tórax y espirometría, ambas normales. - Asma alérgico: se pauta loratadina 10 mg/ 24 horas, sin resultado. - Secundarismo farmacológico: se sustituye IECA (enalapril 10 mg/ 24 horas) por ARA-II (losartán 50 mg/24 horas). - Tuberculosis: además de la radiografía, se solicita Mantoux, que es positivo (10 mm). Niega contacto con tuberculosis. Se consulta el caso con epidemiólogo de zona, que indica que con una RX negativa se puede excluir tuberculosis, aunque recomienda solicitar las tres muestras de esputo. No recomienda iniciar quimioprofilaxis hasta resultados, siendo las muestras negativas. Se trata de un contacto antiguo. - Tos ferina: se solicita cultivo nasofaríngeo con IgA específica. Se pauta azitromicina 500 mg/ 24 horas durante 5 días.
Evolución
Tras azitromicina, mejoría clínica significativa. Cultivo positivo para Bordetella pertussis.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
Es fundamental saber realizar correctos diagnósticos diferenciales de las diferentes enfermedades frecuentes en Atención Primaria. Se expone el caso como ejemplo de actuación en Primaria ante una tos persistente.
Palabras clave (máximo 3, extraidas del Mesh)
Tos ferina, diagnóstico diferencial.