Sdme confusional

Ámbito del caso
Urgencias
Motivos de consulta
Cambios comportamentales subagudos.
Historia clínica
Paciente de 32 años con cambios comportamentales de unas 3 semanas de evolución, que sus familiares relatan como repetidos que aumentan en frecuencia e intensidad de perplejidad, bloqueos, síntomas inhibitorios, alternando con episodios hipervigiles, sin llegar a confusión o agitación. Lenguaje muy poble y poco coherente, sin clara focalidad neurológica. Febrícula. Tras valoración por Neurología impresiona de cuadro disociativo, sin poder excluir otras causas orgánicas. Fue valorado por Salud Mental, ensayándose antipsicóticos y benzodiacepinas. Todo este cuadro se relaciona, al parecer, con factores muy estresantes.
Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, y pruebas complementarias
AF: Hermano gemelo afecto de EM AP: No refiere. TA 120/60, 80 lpm, StO2 98%, Glasgow 15/15 Perplejidad, mutismo. Cierta afasia (no comprensiva). Dudoso facial supranuclear derecho leve. PIRNLA ACP sin hallazgos Abdomen, EEII y piel sin hallazgos Analítica: Hemograma: 16600 leucocitos (94% N), bioquímica normal. Marcadores tumores, ANA y antiDNA N Serología: brucella, treponema, borrelia, VIH -. VEB: infección pasada. Hepatitis A, B y C -. CMV: Infección pasada LCR 25 cel/mm de leucocitos, 4% PMN, 96% Mononucleares, 1000 cel/mm de hematíes, glucosa 84mg/dL, 45.2mg/dL de proteínas totales y 11 U/L de lactato deshidrogenasa. Cultivo -. Serología -. Bandas oligoclonares - Ac antiNMDA + en sangre y LCR RMN craneo: Lesiones tanto supra como infratentoriales que pudieran corresponder a placas de desmielinización. Rx tórax: Normal.
Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad
Buen soporte sociofamiliar.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Encefalitis ANtiNMDA DD Psicosis, catatonia
Tratamiento, planes de actuación
metilprednisolona, inmunoglobulinas, rituximab y ciclofosfamidas
Evolución
El paciente no mejoró con bolos de metilprednisolona ni Ig ib, por lo que, ante la positividad de los anticuerpos antiNMDA, se inicia tratamiento con rituximab, del cual completó dos ciclos y uno de ciclofosfamida. No se continuó la pauta por sucesivas y graves complicaciones, a saber: septicemia por pseudomonas y estafilococo, TEP y hemorragia digestiva. recibió antibioterapia múltiple y anticoagulación. La situación clínica fue de extrema gravedad, y el estado neurológica, cuasi mutista, sin apenas lenguaje, sin obediencia y con discinesias orales múltiples y crisis epilépticas en las primeras semanas. Al alta habían desaparecido las crisis comiciales iniciales, así como las discinesias orofaciales, podía caminar incluso sin andador y mantenía una conversación sencilla.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
La encefalitis anti-NMDA debe considerarse en pacientes jóvenes con manifestaciones psiquiátricas subagudas, movimientos anormales y alteraciones autonómicas.
Palabras clave (máximo 3, extraidas del Mesh)
Encefalitis Trastornos disociativos. Confusión