Fascitis necrotizante como complicación de isquemia arterial aguda

�mbito del caso
Atención hospitalaria.
Motivos de consulta
Aumento de dolor de miembro inferior izquierdo (MII) que se acompaña de cambios en la coloración de los dedos del pie.
Historia clínica
Varón de 57 años, con antecedentes de insuficiencia renal crónica en diálisis peritoneal por nefropatía Ig A, cirrosis hepática por VHC, DM tipo II en tratamiento dietético.
Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, y pruebas complementarias
Acude a Urgencias por aumento de dolor en MII desde hace unos días que se acompaña de lesión en 4º dedo (de origen traumático), con mala evolución. Refiere claudicación intermitente con molestias ocasionales en reposo desde hace meses por las que había acudido a su médico siendo dado de alta con tratamiento analgésico. A la exploración presenta pulso femoral de MII débil, pulso poplíteo y pedio ausente. Se observa necrosis de 4º dedo de pie izquierdo y placa necrótica en el 5º dedo. Resto de dedos eritematosos. Analítica normal excepto creatinina de 8,29 (similar a las previas a dializarse). Angio-TAC de MMII: severa calcificación de troncos infrapoplíteos y pedios, con múltiples irregularidades luminales que sugieren estenosis severas/oclusiones cortas. Se ingresa para estudio.
Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad
Núcleo familiar estable con esposa y una hija, en entorno urbano y con buena disposición de recursos.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Juicio clínico: isquemia arterial grado IV. Diagnóstico diferencial: TVP, enfermedad de Buerger, arteritis de Takayasu, atrapamiento arteria poplítea.
Tratamiento, planes de actuación
Se le realiza arteriografía que muestra una isquemia grado IV, por lo que se realiza amputación de 2º, 3º, 4º y 5º dedos de pie izquierdo.
Evolución
Presenta mala evolución, realizándose posteriormente amputación infracondílea. Presenta empeoramiento progresivo del muñón con enfisema subcutáneo, sugestivo de fascitis necrotizante. Se inicia antibioterapia de amplio espectro. PAAF con visualización de bacilos grampositivos (posiblemente Clostridium perfringens). El paciente presenta mala evolución muriendo días después.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
La isquemia arterial aguda suele manifestarse con la clínica de las 5 P: pain (dolor), palidez, ausencia de pulso, parestesia y parálisis. El tratamiento depende del estadio de la enfermedad, de la zona afectada y de las lesiones de los miembros y se basa en la revascularización o en la amputación. Una exploración correcta es fundamental para un rápido tratamiento y así evitar una mala evolución de la enfermedad.
Palabras clave (máximo 3, extraidas del Mesh)
Intermittent Claudication, Fasciitis necrotizing, Necrosis.