Diarrea crónica en un paciente joven

�mbito del caso
ATENCIÓN PRIMARIA
Motivos de consulta
DIARREA CRÓNICA EN UN PACIENTE JOVEN
Historia clínica
Diarrea sanguinolenta con dolor y proctalgia de unos dos meses de evolución. Respeto nocturno.
Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, y pruebas complementarias
Anamnesis y antecedentes personales: Paciente de veintidós años sin antecedentes personales de interés. No hábitos tóxicos. No tratamiento habitual No antecedentes familiares de carcinoma colo-recta, ni gástrico, ni enfermedad inflamatoria intestinal. No otros antecedentes familiares. Exploración: -Buen estado general. Consciente y orientado. Afebril. No focalidad neurológica. No adenopatías. -Auscultación cardiorespiratoria: Murmullo vesicular conservado. No roncus ni sibilantes. Ritmo sinusal. -Exploración abdominal: blando y depresible. No masas ni megalias. Ruidos intestinales presentes. -Exploración rectal: dermatitis perineal. Tacto rectal normal. Pruebas complementarias: -Hemograma: Normal (Hemoglobina 14,5 g/dl, Leucocitos 8,8x 10^3/ul) -Bioquímica: Normal. PCR elevada (5,72 mg/dl) -Ileocolonoscopia: Se explora hasta ciego identificando gran componente inflamatorio con mucosa edematosa, eritematosa, patrón de empedrado y aftas, afectando al menos 12cm de longitud ileal y altamente sugestivo de Enfermedad de Crohn ileal con actividad endoscópica moredara. Se toman biopsias múltiples confirmando Enfermedad de Crohn.
Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad
Familia nuclear, paciente mayor de dos hermanos. Mantiene una buena relación con sus familiares. Cuenta con red social importante. Estudia un módulo superior de informática.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Juicio clínico: ENFERMEDAD DE CROHN ILEAL Diagnóstico diferencial: DIARREAS CRÓNICAS -DIARREA CRÓNICA ACUOSA 1.OSMÓTICA: laxantes, malabsorción de carbohidratos, etc. 2.SECRETORIA: enterotoxinas bacterianas, malabsorción de ácidos biliares, vasculitis, colágena etc. -DIARREA CRÓNICA INFLAMATORIA 1.ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL: colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, etc. 2.BACTERIAS: Shigella, Salmonella 3.NEOPLASIAS: Cáncer de colon, Linfoma. -DIARREA CRÓNICA CON ESTEATORREA 1.S�NDROMES DE MALABSOCIÓN 2.CELIAQU�A, WHIPPLE. 3.S�NDROMES DE MALDIGESTIÓN
Tratamiento, planes de actuación
-Dieta blanca, sana sin abusar de fibra. - Prednisona 60 mg/día durante 2 semanas y proseguir con pauta descendente de 10 mg/dl cada semana hasta suspender. -Un comprimido día de Calcio/Vitamina D.
Evolución
El paciente presenta mejoría clínica del dolor abdominal así como disminución del número de deposiciones diarreicas.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
La diarrea crónica es un motivo frecuente de consulta en Atención Primaria. Las causas son múltiples, el primer paso en el diagnóstico es realizar una adecuada Historia Clínica para diferenciar entre un problema funcional u orgánico y tratar de identificar aquellos pacientes con datos de alarma que requieran ser estudiados en atención hospitalaria.
Palabras clave (máximo 3, extraidas del Mesh)
Crohn's Disease, ileocolitis