Hemorragia digestiva alta

Ámbito del caso
Atención hospitalaria.
Motivos de consulta
Dolor torácico opresivo.
Historia clínica
Astenia de dos semanas de evolución junto con dolor torácico opresivo y deposiciones melénicas desde ayer.
Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, y pruebas complementarias
Antecedentes personales: Alergia a levofloxacino. No hábitos tóxicos. Obesidad, hipertensión arterial, dislipemia, glucosa basal alterada. Bloqueo bifascicular, enfermedad de dos vasos revascularizados, estenosis aórtica degenerativa, fibrilación auricular (FA) paroxistica autolimitada. Anillo de Schatzki, esofagitis. Hernioplastia inguinal derecha. Anamnesis: Varón de 85 años que acude al Servicio de Urgencia Hospitalaria por la clínica anteriormente descrita. Exploración: Aceptable estado general, consciente, orientado y colaborador, eupneico en reposo, palidez mucocutánea. Auscultación cardíaca: tonos rítmicos a 60 latidos por minuto, soplo sistólico aórtico III/IV. Auscultación pulmonar: buen murmullo vesicular bilateral. Abdomen depresible, no doloroso a la palpación, ruidos hidroaéreos conservados, no masas ni megalias, Murphy y Blumberg negativos. No edemas maleolares, pulsos pedios conservados. Pruebas Complementarias: Analítica: hemoglobina 6,1 mg/dl, hematocrito 19.5%, volumen corpuscular medio 87,4 fl. Coagulación: INR 1,22. Bioquímica: urea 106 mg/dl, creatinina 1,48 mg/dl, sodio 128 mEq/l, troponina T 44 ng/ml. Electrocardiograma: FA. Endoscopia digestiva alta (EDA) al sexto día del ingreso: mucosa gástrica con varias erosiones y sangre digerida en luz gástrica y duodenal. AngioTAC al octavo día del ingreso: sangrado por divertículo duodenal en el tercer tramo.
Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad
Valoración social: Vive con su esposa. Valoración mental: No deterioro cognitivo. Valoración funcional: Independiente para las actividades básicas de la vida diaria.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Juicio clínico: Hemorragia digestiva alta (HDA) de carácter severo, secundaria a lesión vascular en la tercera porción duodenal. FA. Insuficiencia cardiocirculatoria descompensada con movilización de enzimas cardíacas en contexto de angor hemodinámico. Diagnóstico diferencial: HDA. Carcinoma de colon. Enfermedad intestinal inflamatoria. Isquemia mesentérica. Divertículo de colon derecho. Enfermedad celíaca.
Tratamiento, planes de actuación
Tratamiento: Omeprazol 20mg/24h, ácido acetilsalicílico 100mg/24h, espironolactona 100mg/24h, atorvastatina 80mg/24h y pentoxifilina 600mg/24h. Plan de actuación: Dieta cardiosaludable. Evitar consumir antiinflamatorios no esteroideos. Control por su Médico de Atención Primaria.
Evolución
Se traslada al paciente para repetir EDA, se visualiza en tercera porción duodenal sangrado activo secundario a lesión de Dieulafoy, que se trata con adrenalina y dos hemoclips. Se consigue estabilidad hemodinámica.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
Ante un paciente pluripatológico descompensado es fundamental determinar la causa detonante y solucionarla.
Palabras clave (máximo 3, extraidas del Mesh)
Upper gastrointestinal bleeding.