Have a pain in my stomach!

Ámbito del caso
Atención Primaria y Urgencias hospitalaria
Motivos de consulta
Dolor abdominal y vómitos.
Historia clínica
Varón de 67 años Inglés derivado desde el centro de salud a urgencias por dolor en fosa iliaca derecha de tres horas de evolución de tipo continuo sin irradiación. No refiere alteración de la micción ni de la defecación. Comenta que ha presentado un episodio de vómito sin datos de sangre. No ha tomado nada para el dolor.
Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, y pruebas complementarias
(Barrera idiomática) No alergias conocidas AP: DM, no DL, no HTA. IQ; no refiere Tratamiento habitual: glicazida/ metformina. Exploración física: Buen estado general, consciente, orientado AP: MVC AC: rítmico sin soplo Abdomen: defensa abdominal en fosa iliaca derecha no masas ni megalias, blumberg +, rovsing +, psoas +, taloneo +, Murphy -. Pruebas complementarias AS: leucocitos 15.92 Neutrófilos 81 % PCR 7, coagulación normal. Resto normal. Ecografía de abdomen: Hígado de tamaño normal. No se objetivan lesiones ocupantes de espacio. Colelitiasis. Venas suprahepáticas y porta dentro de los límites normales. Bazo de tamaño normal y ecogenecidad homogéneo. Ambos riñones son de características ecográficas normales. Páncreas sin hallazgos. Se estudia FID donde se observa apéndice de 8.8 mm de diámetro máximo, con edema parietal, aumento de atenuación de grasa adyacente y pequeña cantidad de líquido libre adyacente. Todos estos hallazgos son compatibles con apendicitis aguda. No se observan signos de abceso periapendicular ni otras complicaciones.
Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad
Inglés, jubilado de vacaciones con su mujer.Vive en Londres. No tiene familiares ni amigos en España.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Juicio Clínico Apendicitis aguda Diagnóstico Diferencial Diverticulitis Obstrucción Intestinal Isquemia mesentérica Cólico nefrítico La edad del paciente nos puede llevar a errar en el diagnóstico de la enfermedad, debido a que esta patología se presenta típicamente a edades más temprana.
Tratamiento, planes de actuación
Apendicectomía por laparoendoscopia y extracción del apéndice en bolsa. Tratamiento al alta: Dieta blanda, progresiva Paracetamol 1G / 8 horas Bemiparina 3500UI/24 horas No realizar esfuerzo físico durante un mes. Seguimiento por su Médico de Atención Primaria Revisión en consulta de Cirugía General en un mes
Evolución
Recuperación favorable, asintomático al alta. A la semana no presenta dolor y tolera adecuadamente.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
El dolor abdominal es un síntoma muy frecuente en Primaria y en Urgencias, por lo que una buena anamnesis y exploración física ante un cuadro atípico o dudoso nos puede llevar al éxito del caso.
Palabras clave (máximo 3, extraidas del Mesh)
stomachache, appendicitis, diagnosis