¿y esa mancha que tiene usted ahí?. la importancia de la exploración física en el diagnóstico diferencial

�mbito del caso
Urgencias hospitalarias.
Motivos de consulta
Astenia y dolor en miembros inferiores.
Historia clínica
Varón de 65 años que acude por astenia de meses de evolución mas acentuada en la última semana con dolor a nivel de miembros inferiores al caminar que ceden con el reposo. No dolor torácico ni disnea. No otra sintomatología referida.
Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, y pruebas complementarias
Sin alergias medicamentosas. Hipertensión arterial , dislipemia. Sin otros antecedentes medico-quirúrgicos conocidos. En tratamiento con 3 antihipertensivos y un hipolipemiante. A la exploración destacaba palidez muco-cutánea , con aceptable estado general. Tendencia a la hipotensión, resto de constantes normales. Auscultación cardíaca: tonos rítmicos, sin soplos audibles. Pulmonar con murmullo vesicular conservado sin otros ruídos. Abdomen anodino sin masas ni megalias. Miembros inferiores con signos de insuficiencia venosa crónica sin edemas ni signos de trombosis venosa. Se realiza electrocardiograma con un ritmo sinusal sin alteraciones de la repolarización . Analítica donde se evidencia una anemia microcítica e hipocroma : Hemoglobina: 6.7 g/ dl , VCM 72.7 fL, HCM: 20.9 pg ademas de hiperpotasemia de 6.7 mmol /L con una creatinina de 2.6 mg/dl LDH: 150 U/L. Resto normal. Radiografía de tórax con múltiples nódulos pulmonares, compatible con metástasis pulmonares. Radiografía abdomen sin signos de obstrucción intestinal. Se realiza ecografía abdominal en el punto de atención de urgencias donde no se evidencian lesiones abdominales de interés.
Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad
Casado, con una hija que vive en nuestra área sanitaria , viviendo él y su mujer estaban de vacaciones.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Síndrome paraneoplasico de primario desconocido. Neoplasia pulmonar. Melanoma metastásico.
Tratamiento, planes de actuación
Se corrige hiperpotasemia , se inicia fluidoterapia con control de diuresis. Se realiza transfusión sanguínea previa solicitud de frotis y de estudio de anemia y se decide ingreso en medicina interna para estudio.
Evolución
Re-exploramos al paciente haciendo mas incapíe dado que sospechábamos una neoplasia desconocida. Evidenciamos en la espalda lesión macular de bordes irregulares y distintas tonalidades sospechosa de melanoma. Dermatología confirma diagnóstico.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
La exploración exhaustiva es la base del diagnóstico. Inicialemnte sospechábamos un síndrome paraneoplásico sin conocer el primario , cuando éste lo teníamos muy accesible, solo era cuestión de seguir explorando.
Palabras clave (máximo 3, extraidas del Mesh)
Melanoma , Anemia, Astenia.