¡doctor, que no me encuentro bien! ¡de paso me mira este bulto!

�mbito del caso
Atención primaria y atención hospitalaria
Motivos de consulta
Astenia
Historia clínica
Mujer de 88 años, acude a consulta habitual por astenia, anorexia y disnea (mMRc 3) con dorsalgia en flanco izquierdo que atribuye a dolor mécánico. Niega fiebre. Fracaso del tratamiento deplectivo. AP: cistitis de repetición, nefritis xantugranulomatosa con urolitiasis obstructuva y sepsis urinaria grave, IRA y anemia de trastornos crónicos, además de HTA, DM tipo II, DLP, IC y caidas de repetición en ultimas semanas, por los que se desplaza en silla de ruedas.
Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, y pruebas complementarias
Cistitis de repetición, nefritis xantugranulomatosa con urolitiasis obstructuva y sepsis urinaria grave, IRA y anemia de trastornos crónicos, además de HTA, DM tipo II, DLP, IC y caidas de repetición en ultimas semanas.
Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad
A la EF destaca edemas con fóvea en MMII en aumento progresivo en las ultimas 2 semanas así como un tumor en flanco dorsal izquierdo que se muestra caliente, de percusión mate, y dolor a la PPL. Rx tórax: derrame pleural bilateral. A/S: leucocitosis con neutrofilia, descenso progresivo de Hb con plaquetas, ferritina, PCR elevadas e hipoproteinemia. Se deriva a servicio de UR hospitalarias para realización de TAC abdominal: abseceso de 9 cm retroperitoneal, componente SC con liquido y gas, en contacto con colon descendente. Riñon izquierdo atrófico. Derrames pleural bilateral. Se realiza punción ecoguiada y drenaje terapéutico. TAC control: resolución de absceso retroperitoneal y de pared lumbar con persistencia de engrasamienro posible fistulización (CD-RI).
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Sepsis grave abdominal. IRC agudizada. Anèmia multifactorial. Gonartritis derecha infecciosa. Hipoproteinemia por severa desnutrición.
Tratamiento, planes de actuación
Guiados por la clínica en AP y los hallazgos radiológicos se inicia tratamiento empírico (piperaciclina-tazobactam 500mg/12h ajustado por funcion renal) con modificación según antibiograma posterior (para MRSA, E. coli, Actinomyces odontolyticus) con linezolid + amoxiciclina/clavulánico + fluconazol durante 10 dias. IC nefrología: evitar AINEs y sobrecarga hídrica, administrar seroalbúmina, EPO en fase aguda, monitorización función renal.
Evolución
La paciente evoluciona con lentitud durante 2 semanas de ingreso hopitalario con posterior control y tratamiento de mantenimiento desde AP.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
Destaca que pese a la ausencia de síntomas sistemáticos de etiología infecciosa, se trata de un absceso que ha fistulizado. La rápida colaboración interdisciplinar es esencial ante para la resolución del caso.
Palabras clave (máximo 3, extraidas del Mesh)
Abscess/microbiology, pyelonephritis, xantogranulomatous.