No siempre te fíes de la navaja de occam

�mbito del caso
Atención Primaria
Motivos de consulta
Mal control glucémico asociado a fallo renal (posteriormente anemia).
Historia clínica
Paciente varón de 49 años con Síndrome de Down, hipotiroidismo, celiaquía (anticuerpos anti-transglutaminasa positivos) y diabetes mellitus tipo I (DMI) mal controlada con insulina detemir.
Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, y pruebas complementarias
Cambiamos a insulina glargina y se deriva a Endocrinología para optimización de tratamiento de DMI. El endocrinólogo, a su vez, deriva al paciente al servicio de Nefrología por instauración de Síndrome Nefrótico, sin apreciar anemia en su momento (el paciente realiza vida normal). Al hacer analítica de control en su Centro de Salud aparece Hemoglobina de 6’8 mg/dL, lo que lleva a su médico de cabecera a indagar sobre posibles pérdidas y confirmación de enfermedad celíaca. Se realiza colonoscopia en la que se obtiene biopsia negativa para celiaquía, observándose hemorroides internas en grado III.
Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad
Los familiares realizaban constantemente avisos domiciliarios y elevado consumo de benzodiacepinas. Tras la mejoría del paciente, cesaron tanto los avisos como las necesidad de medicamentos por parte de los cuidadores.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Juicio clínico: Fallo Renal por hipovolemia. Diagnóstico diferencial: Nefropatía diabético
Tratamiento, planes de actuación
Hierro intravenoso
Evolución
Al pautar tratamiento con hierro intravenoso, y una vez repuesta la volemia, la función renal se recupera paulatinamente hasta valores normales. Lo que parecía una lesión de órgano diana en riñón por un mal control glucémico resultó ser un fallo renal agudo de carácter prerrenal por hemorragia persistente, que fue detectada gracias al control rutinario del paciente por Atención Primaria.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
Cuando recibimos en consulta a un paciente con DMI y síndrome nefrótico, debemos tener en cuenta otras posibles causas del fallo renal. Los anticuerpos asociados a enfermedad celíaca pueden dar falsos positivos en situaciones especiales. Según estudios, el 3-16% de los pacientes con DMI puede presentar anticuerpos anti-transglutaminasa y anti-Endomisio positivos (1). 1. Fernández Pereira, L. and Plaza López, A. (2018). Diagnóstico y monitorización de las enfermedades autoinmunes. Barcelona: Elsevier, p.43.
Palabras clave (máximo 3, extraidas del Mesh)
Diabetes Mellitus, Anemia, Proteinuria