Tce en paciente anticoagulado

Ámbito del caso
Atención Primaria Urgencias hospitalarias
Motivos de consulta
Torpeza en la marcha, cefalea que sólo cede parcialmente a analgesia habitual e incontinencia urinaria. Síntomas progresivos tras caída hace cuatro días con traumatismo craneoencefálico al que el paciente no le dio importancia.
Historia clínica
Paciente de 63 años, anticoagulado con sintrom, que refiere caída con TCE hace 4 días sin pérdida de conocimiento ni otros signos de alarma. Tras este acontecimiento comienza con un cuadro progresivo de deterioro del estado general con dificultad para caminar, cefalea e incontinencia urinaria. Dada la clínica referida, se decide derivar al paciente a Urgencias hospitalarias para nueva valoración y realización de prueba de imagen ante la sospecha de sangrado intracraneal.
Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, y pruebas complementarias
Antecedentes personales: -FRCV: DM2, dislipemia, HTA y SAOS -IAMSEST con stent en DA. -TVP con TEPA Exploración: Paciente con regular estado general, palidez cutánea, eupneico en reposo. Consciente y orientado en las tres esferas. Glasgow 15/15. Exploración neurológica: En consulta de Atención Primaria no presentaba focalidad neurológica grosera. En Urgencias hospitalarias se describe discreta dismetría de MSI. Romberg negativo. Pruebas complementarias: -Analítica: Destaca INR en 2.49, que se normaliza a 1.3 tras administración de vitamina K y protrombina. -TAC cráneo: Hematoma subdural agudo en la convexidad cerebral izquierda de 20 mm que produce efecto masa con borramiento de surcos cerebrales y colapso ventricular ipsilateral, así como herniación subfalciana contralateral.
Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad
El paciente es independiente para las ABVD y vive en su domicilio con su esposa diagnosticada recientemente de Alzheimer. Cuentan con apoyo familiar de sus hijos.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
JC: Hematoma subdural agudo izquierdo Diagnóstico diferencial: -ICTUS isquémico -Resto de hemorragias intracraneales -Hipertensión intracraneal no hemorrágica -Tumor cerebral.
Tratamiento, planes de actuación
El paciente ingresa a cargo del servicio de Neurocirugía para evacuación de hematoma mediante trépano y drenaje.
Evolución
El paciente se encuentra en la Unidad de Reanimación sin incidencias durante el traslado, despierto y hemodinámicamente estable.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
En el ámbito de Atención Primaria, todo paciente anticoagulado, tras un TCE, y pese a estar el INR en rango terapéutico, se le debe realizar una exploración neurológica completa e instruir sobre los signos de alarma por los que deba acudir al Servicio de Urgencias.
Palabras clave (máximo 3, extraidas del Mesh)
Hematoma subdural Anticoagulación Cefalea