Más allá de lo evidente

Ámbito del caso
Atención Primaria. Enfoque multidisciplinar.
Motivos de consulta
Disnea
Historia clínica
Mujer de 72 años de edad que acude a Consulta de Urgencias de Atención Primaria por debilidad generalizada, sensación disneica y ptosis palpebral. Debilidad en la extensión cervical.
Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, y pruebas complementarias
Antecedentes personales: Miastenia Gravis seropositiva con sesiones de plasmaféresis. Hepatopatía aguda por citomegalovirus. Portadora de Virus de la Hepatitis C. Dislipemia. Cólicos renoureterales. Fractura aplastamiento vertebral tras caída accidental. Hipertensión arterial controlada. Anamnesis: debilidad generalizada, sensación disneica y ptosis palpebral. Exploración física: Tensión arterial 110/75 mmHg. Frecuencia cardíaca 87lpm. Ligera taquipnea en reposo. Auscultación cardiorespiratoria normal. Ligera ptosis de ojo izquierdo. Limitación supraversión ojo derecho sin diplopía. No datos de trombosis venosa profunda ni edemas en miembros inferiores. Electrocardiograma: taquicardia sinusal a 100lpm. Patrón S1Q3T3.
Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad
Casada con excelente apoyo familiar. Nivel socio-cultural medio.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Juicio clínico: Crisis miasténica. Sospecha tromboembolismo. Diagnóstico diferencial: Crisis colinérgica.
Tratamiento, planes de actuación
Tratamiento: Plasmaféresis. Anticoagulación. Planes de actuación: Diagnosticamos a la paciente de crisis miasténica por la sintomatología que presenta, pero nos llama la atención la taquipnea, las cifras bajas de tensión arterial así como el aumento de la frecuencia cardíaca. En las últimas dos semanas ha mantenido encamamiento por la fractura aplastamiento vertebral, con profilaxis mediante heparina de bajo peso molecular. Derivamos al Servicio de Urgencias por alta sospecha de tromboembolismo pulmonar.
Evolución
La paciente es diagnosticada de tromboembolismo pulmonar en el tramo inicial de la rama lingular así como hipertensión pulmonar moderada sin afectación de cavidades cardíacas derechas secundario a trombosis venosa profunda por encamamiento. Se inicia anticoagulación así como canalización de acceso venoso central para sesiones de plasmaféresis.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
La clínica que acompaña al TEP es muy variada e inespecífica, por lo que es muy importante una buena historia clínica. Aunque algunos signos o síntomas como la disnea, síncope, dolor torácico, taquipnea o taquicardia, pueden aumentar la sospecha de un TEP éstos son inespecíficos. Se trata de un caso de enfermedad tromboembólica típico secundario a encamamiento prolongado pero que podría quedar enmascarado por una crisis miasténica. La exploración inicial y la sospecha clínica del Médico de Atención Primaria con su visión global llevaron al diagnóstico.
Palabras clave (máximo 3, extraidas del Mesh)
Tromboembolismo pulomar; miastenia; heparina.