Descompensación hidrópica en consulta de atención primaria. a propósito de un caso

�mbito del caso
Consulta de atención primaria
Motivos de consulta
Astenia y debilidad.
Historia clínica
Hombre de 82 años que acude a consulta de atención primaria por dolor en flanco derecho, distensión abdominal, astenia y debilidad de varias semanas de evolución. Niega fiebre. No nauseas ni vómitos. No disuria, ni alteraciones en el hábito deposiciones. No refiere ningún otro tipo de sintomatología añadida.
Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, y pruebas complementarias
Antecedentes personales: IAM, DM2, Ca vejiga (RTU 2012), HTA. Exnolismo. A la exploración: afebril, estable desde el punto de vista hemodinámico. Regular estado general. Palidez de piel y mucosas. Colaborador. Eupneico en reposo. ACR: Tonos rítmicos sin soplos ni extratonos. MVC sin ruidos sobreañadidos. Abdomen globuloso, distendido, blando, depresible, no doloroso a la palpación. Ascitis con signo de oleada positivo EEII: edema con fóvea +/+++ NRL: sin localidad. Ecografía abdominal: Hígado dismórfico, de bordes irregulares, de hepatopatía crónica. Esplenomegalia de 160mm de altura. Litiasis vesicular sin signos de colecistitis. No se ve páncreas. Los riñones son simétricos, con buena diferenciación pórtico-sinusal, sin dilatación pielocalicial ni síndrome de masa. Vejiga de paredes finas y regulares. Abundante líquidos libre en cavidad.
Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad
En el diagnóstico de la hepatopatía crónica y la evaluación de la presencia o no de cirrosis hepática se realizó una anamnesis exhaustiva en cuanto al consumo de fármacos hepatotóxicos, hábitos de abuso, antecedentes familiares; e interrogando por la posibilidad del desarrollo de complicaciones. Según reflejaba la historia clínica del paciente no estaba ni había realizado tratamiento con fármacos hepatotóxicos, pero sí refería consumo moderado de alcohol en su juventud, no realizándolo en el momento actual.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Descompensación hidrópica en paciente con cirrosis hepática. Anemia en estudio
Tratamiento, planes de actuación
Se deriva a servicio de urgencias de Hospital de referencia para valoración y pruebas complementarias.
Evolución
Dada la descompensación aguda del paciente, se decide derivar al servicio de urgencias para valoración por parte de personal médico.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
La ascitis es la acumulación anormal de líquido entre el peritoneo visceral y peritoneo parietal. La descompensación hidrópica es la complicación más frecuente de la cirrosis, en un plazo de 10 años el 50% de las cirrosis compensadas desarrollan ascitis. Es un marcador pronóstico en la historia natural de la enfermedad, implicando una mortalidad estimada del 15% a 1 año, y del 50% a 5 años en los pacientes cirróticos que sufren esta descompensación. El 15% de las ascitis no tienen su origen en una hepatopatía por lo que debemos hacer un diagnóstico diferencial con otras causas (insuficiencia cardiaca, carcinomatosis peritoneal, síndrome nefrótico, peritonitis tuberculosa, etc), por lo que cabe destacar el importante papel de la exploración física y las pruebas complementarias de las que podemos disponer en atención primaria.
Palabras clave (máximo 3, extraidas del Mesh)
cirrhosis, asthenia, ultrasound