Más allá de una cefalea

�mbito del caso
Atención hospitalaria ( Urgencias)
Motivos de consulta
Cefalea
Historia clínica
Varón de 51 años, que acude a urgencias por cuadro de cefalea de 24 hs de evolución intensa y generalizada, y dificultad para la deambulación con imposibilidad para la bipedestación de 24 h. Refiere además haber padecido episodio de dificultad para hablar hace 5 días atrás, acompañado de desviación de comisura labial (no logra recordar exactamente que lado) de menos de 24 hs de evolución. Niega registros febriles, náuseas, vómitos.
Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, y pruebas complementarias
Antecedentes personales: Hipertensión arterial desde hace 7 años medicado con Enalapril 20 mg/día, Hidroclorotiazida 50 mg/día; Diabetes Mellitus del mismo tiempo de diagnóstico medicado con Metformina 1 gr /día. Además: ácido acetilsalicílico 250 mg/día. Exploración Orientado en tiempo y espacio, bien hidratado y perfundido, normocoloreado. Eupneico. TA180/90 mmHg, FC: 100 l/m, Tº: 36,5 ºC, glucemia normal. De la exploración neurológica cabe destacar pupila derecha hiporreactiva. Paresia grado 2 miembro inferior derecho. Resto de exploración sin hallazgos Pruebas complementarias: - ECG: ritmo sinusal a100 lpm , hemibloqueo anterior izquierdo, no alteraciones de la repolarización. -TAC de urgencias: imagen hiperdensa periventricular izq. en fosa post, leve dilatación de los cuernos temporales y ligero vuelco ventricular, múltiples opacidades periventriculares y en centros semi ovales. -Hemograma, bioquímica y coagulación sin hallazgos Se deriva a Hospital de referencia donde permaneció ingresado.
Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad
Antecedentes familiares: Madre hipertensa y Padre diabético insulinodependiente. Hermano diabético tipo 2 y hermana hipertensa.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Juicio clínico: Accidente isquémico transitorio . Diagnóstico diferencial: - Accidente cerebro vascular. - Hipoglucemia - Encefalopatía Hipertensiva. La identificación de problemas fue los factores de riesgo relacionados.
Tratamiento, planes de actuación
Permanece ingresado en Hospital de referencia tras realizarse Eco Doppler de tronco supraaórtico: lado derecho en proyección de bulbo placa calcificada de 6 mm que no produce cambios hemodinámicos, lado izq. misma proyección placa de 11 -1.3 mural que obstruye la luz en 20%. Mejoría del paciente tras su ingreso.
Evolución
Ajuste de su tratamiento y mejoría de su alteración neurológica
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
La importancia de este caso radica en valorar con la máxima brevedad de tiempo la patología neurológica de este paciente y tiempo de evolución para poder discernir entre Código Ictus o protocolo de Accidente cerebrovascular o Accidente isquémico transitorio
Palabras clave (máximo 3, extraidas del Mesh)
Hypertension Arteriosclerosis Risk Factors