De un simple dolor de pierna a un tep

Ámbito del caso
Urgencias
Motivos de consulta
Dolor e inflamación de MMII izquierdo
Historia clínica
Mujer de 84 años que acude por dolor e inflamación de MMII izquierdo de 2-3 días de evolución.
Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, y pruebas complementarias
AP: -No RAMS. -FRCV: HTA. - Ingreso reciente en Neuro en Marzo 18 por Hematoma de ganglios basales izquierdos de probable origen hipertensivo en paciente HTA conocida. -Colecistectomia en 1991 por colecistitis aguda. - Desde el punto de vista respiratorio sin antecedentes. -Tratamiento habtiual: AAS 100mg/24h, Indipamida 1.5mg/24h, Sulpirida 50mg/8h. Anamnesis: Paciente que tras diagnóstico de TVP se deriva a hospital de referencia para descartar TEP por taquicardia sinusal en el contexto de TVP aunque la paciente no refiere ningún tipo de sintomas respiratorios, dolor torácico, palpitaciones, sincope o presincope. Se realiza AngioTAC confirmandose TEP bilateral. Ante el antecedente reciente de sangrado intracraneal es preciso confirmar con TAC craneal y valoración por neurología que, tras la buena resolución desde el episodio indica anticoagular a dosis plenas. Exploración: AEGl, consciente, orientada. Estable hemodinámicamente. Afebril. ACR: ritmico sin soplos audibles. MV conservado sin ruidos sobreañadidos. Abdomen anodino. MMII Empastamiento en MMII izquierdo, eritema pretibial aumento del perímetro e inflamación. Discreto aumento de Tª local y signo de homans +. Pruebas compelementarias: EKG: Taquicardia sinusal a 115lpm, eje izq. No alt. de la repolarización. Analítica sin alteraciones relevantes salvo D-dímeros en 7779 ng/dl. Eco-doppler venoso MMII izquierdo: TVP venosa femoral superficial y popítea izquierdas. Angio TAC: confirma TEP.
Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad
Vive con comunidad de orden religiosa. Buen apoyo familiar.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Juício clínico: - TVP FEMOROPOPLÍTEA IZQUIERDA AGUDA SINTOMÁTICA NO PROVOCADA - TEP REALIZADO EN CONTEXTO DE TVP SIN CLÍNICA ASOCIADA Diagnóstico diferencial: - A nivel de MI: celulitis, flebitis, rotura muscular... - A nivel cardiopulmonar: ansiedad, colapso circulatorio, IAM, EAP, neumonía..
Tratamiento, planes de actuación
Tratamiento: innohep 12000 diario. Plan de actuación: revisión por Neumología, inclusión en estudio PLATO-VTE.
Evolución
Evolución satisfactoria, precisó de dos días de ingreso y seguimiento posterior.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
Se debe valorar al paciente en su conjunto y activar ese "chip" mental cuando algo no nos cuadra como en esta paciente que acudía por dolor en MI pero tenía una taquicardia inicialmente no explicable por su sintomatología inicial y en eso se basa el "arte de la medicina".
Palabras clave (máximo 3, extraidas del Mesh)
pulmonary, venous, thromboembolism