Doctor, me duele mucho la cabeza.

Ámbito del caso
Atencion primaria
Motivo de la consulta
Cefalea Intensa.
Historia Clínica
Varón de 50 años que presenta cefalea intensa de 7 días de evolución a nivel occipital irradiada a ojo izquierdo. Le despierta por la noche. Desde hace 4 días se acompaña de visión borrosa. Ha acudido en dos ocasiones a urgencias indicándole que se trataba de cefalea tensional y apenas ha notado mejoría con los analgésicos prescritos. Comenta pérdida de peso de 5 kilos en unas 6 semanas. Refiere que nunca le ha dolido la cabeza como ahora. A la exploración: TA 140/90 80lpm 36.5ºC. Consciente y orientado. Auscultación cardiaca: rítmica y regular, sin soplos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado. Abdomen: blando, sin masas ni puntos dolorosos, no signos de irritación. Neurológicamente: pupilas isocoricas normorreactivas, movimientos oculares conservados, pares craneales y cerebeloso norma, no dismetrías, romberg negativo, hemianopsia homónima izquierda.
Enfoque individual
Fumador de 30 paq/año. Hipertensión arterial, dislipemia. En tratamientocon: Enalapril 5 mg, Simvastatina 20 mg.
Enfoque familiar y comunitario
Vive en Málaga con su mujer, financiero de profesión.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Cefalea a estudio. Diagnóstico diferencial entre crisis migrañosa, lesión ocupante de espacio o proceso vascular de aparición aguda.
Tratamiento, planes de actuación.
En urgencias se solicita analitica de sangre, electrocardiograma, radiografía de tórax y TAC de cráneo. Pruebas complementarias anodinas excepto el TAC de cráneo: Área hipodensa que afecta a sustancia blanca y gris en región temporoparietoocipital izquierda en probable relación con edema que desplaza línea media y colapso parcial de VI ipsilateral. Probable LOE a filiar. Ingresa a cargo de Medicina interna donde realizan RMN: Glioblastoma multiforme. Intervenido posteriormente por neurocirugía y actualmente en tratamiento radioterápico.
Evolución
A la llegada a urgencias se solicita analitica de sangre, electrocardiograma, radiografia de torax y TAC de craneo. El resultado de las pruebas complementarias es anodino excepto el resultado del TAC de craneo: Area hipodensa que afecta a sustancia blanca y gris en region temporoparietoocipital izquierda en probable relacion con edema que desplaza linea media y colapso parcial de VI ipsilateral.Probale LOE a filiar. Ingresa a cargo de Medicina interna donde realizan RMN: Glioblastoma multiforme. Intervenido posteriormente por neurocirugia realizando una reseccion subtotal y actualmente en tratamiento radioterapico.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
Una correcta anamnesis y exploración, además de tener claros los signos y síntomas de alarma de la cefalea, son fundamentales para un correcto diagnóstico y derivación a urgencias en caso de detectarlos. Con nuestro paciente, tanto al entrevistarlo, donde nos indicaba: el comienzo súbito del dolor, que nunca le había dolido, las características fijas en la misma región y la escasa mejoría con el tratamiento; como la focalidad neurológica a la exploración, todos ellos signos y síntomas de alarma de la cefalea que indican un estudio urgente .
Palabras clave: (Máximo 3,extraídas del “Medical Subject Headings” (Mesh))
"Headache","hemianopsia homonym", "glioblastoma multiforme"