No puedo respirar...me duele el pecho.

Ámbito del caso
Urgencia hospitalaria
Motivo de la consulta
Dolor costal derecho intenso y disnea.
Historia Clínica
Antecedentes personales: No alergias medicamentosas. Esofagitis. No hábitos tóxicos.
Enfoque individual
Anamnesis: Varón de 33 años, que acude porque estando en reposo en su domicilio, inicia de forma súbita con dolor intenso en hemitórax derecho, con irradiación centrotorácica intermitente, diaforesis y disnea inspiratoria. En consulta persiste clínica similar. Estabilidad hemodinámica, sin alteraciones electrocardiográficas. Discreta mejoría con analgesia de tercer escalón. En pruebas complementarias: elevación de dímeros D y leucocitosis, sin hallazgos relevantes en la radiografía de tórax. Tras realizar angio-TAC torácico y a la espera de informe ingiere 1 vaso de agua exacerbándose dolor inicial. Se contacta urgentemente con radiología confirmando perforación esofágica. Exploración física: Afectado por dolor. Mal estado general. Consciente. Orientado. Aspecto séptico. Afebril. Disnea. Saturación 98%. Auscultación: tonos rítmicos, taquicardia. Murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos. Abdomen anódino. Pulsos periféricos presentes. Pruebas complementarias: Analítica con enzimas cardíacas, dímeros D. Gasometría. Radiografía tórax. Angio-TAC torácico.
Enfoque familiar y comunitario
Vive con sus padres, pareja estable.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Juicio clínico: Perforación esofágica espontánea. Diagnóstico diferencial. Neumotórax. Síndrome coronario agudo. Tromboembolismo pulmonar. Identificación de problemas: Distrés respiratorio e intubación orotraqueal. Dehiscencia de sutura. Fístula esofagopleural. Shock séptico secundario a empiema pleural. Desnutrición severa. Trastorno adaptativo.
Tratamiento, planes de actuación.
Cierre de perforación y colocación de tubo T de Kher. Toracotomía y drenaje pleural. Colocación de prótesis autoexpandible sobre prótesis. Retirada de ambas prótesis. Yeyunostomía para nutrición enteral.
Evolución
Postoperatorio tórpido con múltiples complicaciones que implican estancia prolongada en unidad de cuidados intensivos y varias intervenciones quirúrgicas. Recuperación lenta y tortuosa. Tras alta y retirada de prótesis fue estudiado por alergología, determinando alergia a múltiples alimentos derivando en esofagitis eosinofílica y provocando perforación esofágica espontánea. Actualmente sigue adaptándose a su nueva situación. Consultando radiografía torácica inicial con neumología se observa enfisema subcutáneo y neumomediastino.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
La patología mediastínica presenta una dificultad diagnóstica añadida si no se sospecha y/o desconocen los patrones radiológicos típicos. Como médicos de familia debemos manejar estos conocimientos para agilizar el proceso diagnóstico -terapéutico.
Palabras clave: (Máximo 3,extraídas del “Medical Subject Headings” (Mesh))
Esophageal perforation, pneumomediastinum.