Viene por dolor en el pie…y lo derivamos al dermatÓlogo.

�mbito del caso
Atención primaria, Dermatología, Cirugía plástica y reparadora.
Motivo de la consulta
Consulta por dolor en pie y observamos lesión cutánea.
Historia Clínica
Varón de 87 años que consulta por dolor en pie izquierdo. Hablando con él observamos lesión en ala nasal izquierda hacia canto interno del ojo. Intervenido de carcinoma espinocelular (2009), hace seis meses se vió nueva lesión en misma zona. Exploración: lesión 1.5cm escamosa con costra, compatible con carcinoma espinocelular. Se deriva a dermatología que a su vez deriva a cirugía plástica, con diagnóstico de recidiva carcinoma en cicatriz resección previa. Exploración: distorsión párpado por cirugía previa, cicatrices de colgajo frontal, lesión ulcerada sobre cicatriz en surco nasogeniano con adherencia a plano óseo. MOEs normales. TAC cráneo/cuello: Lesión partes blandas en canto interno ojo izquierdo, 13x15mm, junto con lesión más aplanada hacia ala nasal izquierda, irregular, sugestiva de recidiva. Posible infiltración ósea en etmoides. Globo ocular y resto de estructuras orbitarias no parecen afectos. No adenopatías de tamaño radiológicamente significativo. Tras ser valorado en Comité de Tumores: exenteración o cirugía conservadora con escasas posibilidades de márgenes libres siendo necesaria RT posterior con pérdida de visión. Paciente y familia deciden exenteración orbitaria ampliada.
Enfoque individual
No alergias medicamentosas. HTA. Hernia de hiato. IQ: Carcinoma espinocelular en párpado de ojo izquierdo, Cataratas bilateral, Apendicectomía.
Enfoque familiar y comunitario
Núcleo familiar normofuncionante. Viudo. Dos hijas. Jubilado. Dedicado a la agricultura.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Recidiva carcinoma espinocelular. Problemas: cirugía conservadora + RT con pérdida de visión secundaria VS cirugía radical "exenteración orbitaria" (aceptación del paciente de falta de globo ocular izquierdo).
Tratamiento, planes de actuación.
Intervención quirúrgica.
Evolución
Se realiza exenteración orbitaria izquierda+ampliada a hemipirámide nasal+apófisis ascendente maxilar y pared medial orbitaria hasta agujeros etmoidales anteriores en monobloque. Al alta a las 48horas indican reposo relativo, no agacharse ni coger peso, amoxicilina875mg/clavulánico125mg 1/8horas 7días, paracetamol si dolor, omeprazol20mg/24horas, revisión en 48horas para cura en consulta de cirugía plástica.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
Podemos apreciar el papel clave del médico de familia en la valoración integral del paciente. Si estamos atentos nos encontraremos síntomas o signos de alarma que nos permitan diagnosticar tanto patologías banales como graves y que nada tengan que ver con la duda transmitida por el paciente.
Palabras clave: (Máximo 3,extraídas del “Medical Subject Headings� (Mesh))
ULCER, SQUAMOUS CELL CARCINOMA.