Úlceras por decúbito de tórpida evolución.

�mbito del caso
Atención primaria, cirugía vascular y nefrología.
Motivo de la consulta
Úlceras en miembros inferiores en paciente demenciada.
Historia Clínica
Paciente que presenta úlceras con escara necrótica en miembros inferiores con mala evolución a pesar de curas por parte de enfermería y tratamiento antibiótico. Valoramos su entorno no siendo congruente las lesiones con su ritmo de vida. Esto despertó nuestra atención y se solicitó valoración por cirugía vascular, que hace diagnóstico de úlceras por presión. Pasados unos días la paciente presenta cuadro de hematuria tratada con ciprofloxacino por sospecha de ITU. La paciente comienza con disminución la ingesta de sólidos y líquidos por lo que solicitamos una analítica general objetivándose insuficiencia renal aguda con creatinina 5.5, urea 168, eFG 8ml/min, K 5.6, proteinuria 300 mg/dl, hematuria y leucocituria por lo que es derivada al hospital de referencia donde ingresa en nefrología. Amplían estudio con pANCA y antiMPO + y exudado úlcera con estafilococo aureus meticilinresistente.
Enfoque individual
Mujer de 73 años con antecedentes personales de SCASEST enfermedad bivaso revascularizada en 2013, demencia de cuerpos de Lewy diagnosticada en 2016 y dislipemia. Dependiente para ABVD, necesita ayuda para deambular. En tratamiento con Ivabradina 5 mg/12 h, atorvastatina 40 mg, omeprazol 20 mg, rotigotina 2 mg, rivastigmina 4.5 mg/24 h, AAS 100 mg.
Enfoque familiar y comunitario
Buen apoyo familiar, correctamente cuidada, no encamada, lo que nos puso en alerta ante la mala evolución de la paciente.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Juicio clínico: poliangeítis microscópica. Diagnóstico diferencial: úlceras por presión, arteriopatía periférica, granulomatosis de Wegener, pielonefritis aguda.
Tratamiento, planes de actuación.
Debido al estado de la paciente se descarta tratamiento depurativo extrarrenal y se trata con rituximab.
Evolución
Empeora la función renal y presenta dos episodios de rectorragia falleciendo finalmente.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
Nuestra labor es fundamental para ver al paciente de forma global y valorar su entorno. Conocemos datos que otros especialistas no pueden obtener, gracias al seguimiento diario en consulta y en domicilio. La poliangeítis microscópica es una vasculitis de pequeños vasos que se suele presentar como glomerulonefritis necrótica, vasculitis cutánea, digestiva y hemorragia alveolar. El pronóstico no suele ser bueno, siendo una enfermedad de difícil diagnóstico
Palabras clave: (Máximo 3,extraídas del “Medical Subject Headings� (Mesh))
Pressure Ulcer, vasculitis, dementia.