Doctora, veo doble

Ámbito del caso
Atención Primaria y Hospitalaria.
Motivo de la consulta
Visión Doble.
Historia Clínica
Mujer de 27 años que acude por primera vez a consulta de Atención Primaria por visión doble y acorchamiento de la mano izquierda con evolución progresiva en una semana, por lo que la paciente es derivada a Urgencias por cuadro de debilidad y acorchamiento en hemicuerpo izquierdo junto con marcado desequilibrio y diplopía, con dificultad para enfocar objetos. Presenta inestabilidad en la marcha con movimiento cefálico continuo para evitar síntomas oculares.
Enfoque individual
En la exploración neurológica destaca una leve disartria, desviación de ojo izquierdo en abducción con leve nistagmo vertical, fuerza y sensibilidad conservadas, clara ataxia huncal sin aumento de base de sustentación, reflejo cutáneo plantar extensor izquierdo indiferente, derecho conservado. Auscultación cardiopulmonar normal. Analítica de sangre y radiografía de tórax sin hallazgos patológicos. TC de cráneo no se aprecian alteraciones significativas. Resonancia magnética de cráneo donde se aprecia lesión focal en hemiprotuberancia derecha de unos cuatro milímetros, bien definida, hiperintensa en T2 que no capta contraste. En unión bulbo-medular existe otra lesión de similares características con dos focos de captación de contraste que plantea como primera posibilidad, lesión inflamatoria desmielinizante.
Enfoque familiar y comunitario
Independiente para actividades básicas de la vida diaria. Maestra de educación infantil, pero independizada económicamente desde los 17 años por poco apoyo familiar. Actualmente vive con su novio.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Lesiones hiperintensas compatibles con lesión inflamatoria desmielinizante tipo Esclerosis Múltiple.
Tratamiento, planes de actuación.
La paciente fue tratada con bolos intravenosos de corticoides. Se ingresó y se continuó estudio para así plantear tratamiento posterior.
Evolución
Tras ingreso en plata durante 10 días la evolución fue favorable. Por el momento continua siendo una chica independiente sin ningún tipo de limitación.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
La Esclerosis Múltiple afecta más a mujeres que a los hombres y se diagnostica con mayor frecuencia entre los 20 y 40 años de edad. La forma de presentación en una paciente joven, nos llevó a pensar en un diagnóstico erróneo. Por ello, debemos ponderar la importancia de un diagnóstico diferencial en la entrevista clínica para poder considerar enfermedades menos prevalentes.
Palabras clave: (Máximo 3,extraídas del “Medical Subject Headings” (Mesh))
Diplopía, Lesiones hiperintensas, Esclerosis Múltiple.