Importancia exploración neurológica

Ámbito del caso
Urgencias hospitalarias
Motivo de la consulta
Vómitos y mareos.
Historia Clínica
Hombre de 40 años traído por los servicios de urgencias por vómitos y mareos con giro de objetos de inició súbito y 24 horas de evolución que no ceden con tratamiento.
Enfoque individual
Antecedentes personales: sano, no fumador, sin factores de riesgo cardiovascular. Anamnesis: desde hace 24 horas presenta vómitos y mareos súbitos con giro de objetos que no ceden con sulpirida intramuscular. No otra sintomatología acompañante. Exploración: tensión arterial 110/65mmHg, frecuencia cardíaca 90 latidos por minuto, saturación de oxígeno 97%, fiebre 38'7ºC. Regular estado general, vomitando en consulta, imposibilidad para la sedestación ni deambulación. Auscultación cardiacapulmonar: ritmo sinusal sin soplos con roncus en campos medios de pulmón izquierdo. Abdomen anodino. Neurológicamente: glasgow 14 puntos, habla coherente, orientado aunque con tendencia al sueño. Nistagmo oblicuo que impresiona de origen central. Fuerza 3/5 en brazos y piernas. Sensibilidad conservada y simétrica. No dismetría ni diadococinesia. Marcha imposible de explorar. Pruebas complementarias: - Electrocardiograma sin alteraciones - Radiografía de tórax: ligera condensación peribronquial izquierda con infiltrado sucio sin derrame asociado. - TAC craneal: lesiones hiperíntesas dispersas en sustancia blanca que impresionan de proceso infeccioso sin poder descartar proceso neurodegenerativo. - Punción lumbar: liquido claro, linfocitos 10%, glucosa 80, proteínas 90. - Reacción en cadena polimerasa (PCR) del virus herpes simple (VHS): positivo.
Enfoque familiar y comunitario
Acompañado de su mujer con la que convive junto a sus dos hijos. Todos sanos. Viven en un pueblo. No animales en domicilio.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Juicio clínico: meningitis vírica y neumonía adquirida en la comunidad. Diagnóstico diferencial: vértigo periférico vs de origen central en el contexto de enfermedad infecciosa tipo meningitis vírica o brote de enfermedad neurodegenerativa como esclerosis múltiple con menor probabilidad.
Tratamiento, planes de actuación.
Tras fracaso del tratamiento intravenoso para vértigo periférico y los resultados de las pruebas complementarias se ingresa al paciente en área de observación para realizar punción lumbar y continuar estudio.
Evolución
Una vez controlada la sintomatología del paciente fue ingresado en en servicio de Medicina Interna para tratamiento y espera de resultados. Tras 10 días de ingreso con buena evolución es dado de alta.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
Importancia del manejo y conocimiento de la exploración neurológica para identificar patología urgente de origen central.
Palabras clave: (Máximo 3,extraídas del “Medical Subject Headings” (Mesh))
nystagmus; vertigo; infection.