Un paraguas y un sombrero

Ámbito del caso
Servicio de Urgencias.
Motivo de la consulta
Malestar general.
Historia Clínica
Paciente, mujer de 91 años, institucionalizada y dependiente para todas las actividades de la vida diaria, acude al Servicio de Urgencias por malestar general de una semana de evolución. Su cuidadora refiere cuadro catarral días previos y pico febril de 38ºC hace 72h, acompañado de decaimiento y somnolencia. No comenta otra clínica digestiva ni genitourinaria. Alérgica a AAS. Diabética insulinodependiente.HTA con buen control. Artropatía psoriásica actualmente silente. Intervenida en 2012 de fractura subcapital de cadera izquierda. A su llegada presenta: Intensa palidez mucocutánea, signo del priegue. Arreactiva. TA 105/48 mmHg, FC 106lpm, Tª35.8ºC. AC:tonos rítmicos con soplo sistólico panfocal.AP: Disminución del murmullo sin otros ruidos. Abdomen: globo vesical, resto normal. MMII: no edemas ni signos de TVP. Tacto rectal: heces normocoloreadas. Analítica: Urea 148mg/dl, Cr 2.5 mg/dl, LDH 309,PCR 263.3 mg/L, Lactato 57.4 mg/dl, Procalcitonina 1.54 ng/mL. Hemograma: Hb 2.6 g/dl (VCM 116.04, HCM 38.8), leucocitos 10360, plaquetas 117000. Coagulación: INR 1.57, fibrinógeno 611. GV: PH 7.29, PCO2 30.0, HCO3 13.8 mmol/L. Sistemático de Orina: Cuerpos cetónicos 5mg/dl, 250 hematíes, 500 leucocitos. Piuria intensa. Radiografía de Tórax: aumento de la trama broncoalveolar sin condensaciones. Discreta cardiomegalia. Signos osteodegenerativos. Hernia hiatal. PCR Gripe A: Positiva.
Enfoque individual
Institucionalizada en una residencia de ancianos. Barthel: dependiente total. Nivel socio-económico alto.
Enfoque familiar y comunitario
Una hija que la visita semanalmente.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
-Gripe A -Anemia de perfil macrocítico -Sepsis de probable origen urinario -Acidosis metabólica
Tratamiento, planes de actuación.
-Sueroterapia y oxigenoterapia. Resto de cuidados básicos. -Ertapenem 500 mg/24h i.v. -Se trasfunden 2 oncentrados de hematíes. -Oseltamivir 75 mg/24 h v.o.
Evolución
La paciente permanece estable hemodinámicamente aunque poco reactiva durante su estancia en urgencias. Se realiza control postranfusional con Hb 7.1gr/dl. Ingresa a cargo del Servicio de Medicina Interna para control y evolución.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
La vacunación frente a la gripe estacional y la ausencia de signos cardinales no exime de la posibilidad de padecer un cuadro de Gripe A, más aún en un anciano frágil. En los procesos de sepsis graves la rápida actuación e instauración del tratamiento es fundamental. El síndrome anémico y los déficit carenciales de vitaminas, así como la confluencia de patología en un solo paciente es el "caballo de batalla" para los médicos de atención primaria.
Palabras clave: (Máximo 3,extraídas del “Medical Subject Headings” (Mesh))
-GRIPE -VACUNA -ANEMIA