Código sepsis. siempre presente

Ámbito del caso
Consulta de Atención Primaria. Urgencias. UCI
Motivo de la consulta
Fiebre de 39ºC con muy malestar general
Historia Clínica
Varón de 55 años con antecedentes de Insuficiencia renal crónica Grado III, dislipemia, hepatopatía crónica alcohólica hemacromatosis secundaria alcohólica, hipertenso y fumador. Exploración: Consciente , ligera alteración de la consciencia (se encuentra algo desorientado y obnubilado) , eritema generalizado (eritrodermia). Impresiona enfermedad. Taquipneico (50 resp/min.) y taquicárdico (135 lat/min). ORL : hiperemia con abundantes secreciones mucosas claras y espesas no se palpan adenopatías laterocervicales Auscultación Pulmonar y cardiaca anodinas Abdomen blando , depresible , no doloroso a la palpación TA : 75/50 Sat. O2 98% Glucemia 120 Orina: proteínas++ , leucos+ , cuerpos cetónicos++ Electrocardiograma: Ritmo Sinusal , Frecuencia cardiaca 130’ , Eje +30º , no alteraciones de la repolarización, No se encuentra foco claro de la fiebre. Al volver a observar al paciente se aprecia pequeña herida en mano con escara necrótica, posible foco de la infección.
Enfoque individual
Actualmente convive con sus dos hijos y su mujer (la cual le acompaña a consulta). De profesión jardinero.
Enfoque familiar y comunitario
Buena relación con su familia y con buen tejido y apoyo social. Es bastante conocido en el pueblo.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Shock Séptico
Tratamiento, planes de actuación.
Se aplica escala qSOFA: Cumple 2 criterios más alteración de la conciencia. Se decide traslado asistido a Hospital cogiendo 2 vías periféricas adminsitrando volumen para remontar tensiones. En analítica de Urgencias: Leucocitos 10.780 (N 93.3 , L 1.9) Hemoglobina 16.1 VCM 100.1 Glucosa 120 Urea 60 Creatinina 3.34 GGT 221 GOT 171 GPT 115 BT 2.30 PCR 119.2 Dímero D 3868 (>500) Ácido Láctico 21.4. También cumple criterios de escala SOFA, se traslada al paciente a la UCI donde es tratado con diferentes antibióticos y drogas para mantener uen estado hemodinámico.
Evolución
Fue dado de alta a los 10 días con diagnóstico de Shock Séptico.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
El Shock Séptico es una entidad que siempre tenemos que tener en cuenta ya que cada 4 segundos se produce 1 muerte por sepsis en el mundo. Debemos tener presente siempre que la exploración física del paciente es esencial y que con ella podemos descubrir la causa de la dolencia del enfermo.
Palabras clave: (Máximo 3,extraídas del “Medical Subject Headings” (Mesh))
Sepsis Choque séptico Urgencia médica