¿otro con visiÓn doble? ¿y sin cita? ¡con el retraso que llevo esta maÑana!

�mbito del caso
Atención primaria (AP)
Motivo de la consulta
Diplopía
Historia Clínica
Varón, 46 años, que acude a la consulta de AP por diplopía de inicio súbito.
Enfoque individual
Antecedentes personales: Fumador de 30 cigarrillos diarios. Hipercolesterolemia en tratamiento dietético. Anamnesis: Tinnitus con malestar general y visión borrosa de diez minutos de duración de inicio súbito, continuando con diplopía horizontal desde hace cinco días. No dolor ocular ni hiperemia. No ptosis. No otros síntomas ni episodios previos. Exploración: Limitación discreta para la abducción del ojo derecho con diplopía binocular en plano horizontal en la mirada a la derecha a una distancia de dos metros. Resto de exploración neurológica y por órganos y aparatos normal.
Enfoque familiar y comunitario
Ciclo vital familiar en etapa III (fin de extensión). Alta funcionalidad según APGAR Familiar. Adecuada red de apoyo social.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Juicio Clínico: Diplopía binocular. Diagnóstico Diferencial: Lesión de nervios oculomotores: Lesiones vasculares. Enfermedades inflamatorias (Desmielinizantes, Lupus Eritematoso Sistémico, Sarcoidosis). Neoplasias. Lesiones microvasculares secundarias a aterosclerosis, enfermedades del colágeno, arteritis de células gigantes. Problemas identificados: Diplopía. Limitación para la abducción del ojo derecho.
Tratamiento, planes de actuación.
Tras valoración en consulta de AP se derivó a Urgencias hospitalarias para estudio.
Evolución
En el Servicio de Urgencias del Hospital se realizaron pruebas complementarias sin hallazgos. Ingresó en el Servicio de Neurología donde se realizó Resonancia Magnética Nuclear cerebral, del polígono de Willis y de troncos supraaórticos sin hallazgos patológicos. Estudios de autoinmunidad y serologías negativas. Se identificó dislipemia, en grado mayor a determinaciones analíticas previas, como único hallazgo. Fue dado de alta con el diagnóstico de parálisis del nervio craneal VI derecha de probable origen microangiopático, con tratamiento hipolipemiante y antiagregante. Actualmente, se encuentra asintomático.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
El paciente acudió sin cita previa a la consulta de AP. Además, ese mismo día, a la misma hora, también atendimos a otro paciente sin cita, que igualmente requirió ingreso en Neurología. El médico de familia constituye el eslabón esencial en la identificación, prevención y tratamiento de factores de riesgo cardiovascular, debiendo permanecer alerta ante cualquier indicio de alarma. La anamnesis, exploración física y el seguimiento estrecho del paciente son nuestras herramientas fundamentales para garantizar la salud.
Palabras clave: (Máximo 3,extraídas del “Medical Subject Headings� (Mesh))
Diplopía, dislipemia, parálisis del nervio craneal VI.