Dolor torácico en atención primaria. importancia de la historia clinica

�mbito del caso
Atención primaria. Urgencias hospitalarias
Motivo de la consulta
Dolor torácico
Historia Clínica
Paciente varón de 59 años de edad que acude a urgencias extrahospitalarias por dolor torácico opresivo irradiado a cuello y espalda en reposo que se modifica con los cambios posturales sin cortejo vegetativo asociado.El paciente no presenta alergias medicamentosas conocidas. Entre sus antecedentes personales de interés destacan: fumador de 20 cigarrillos al día y bebedor habitual. Reconoce la ausencia de actividad física desde hace años. Sin otros factores de riesgo cardiovascular en la actualidad. No presenta intervenciones quirúrgicas de interés.
Enfoque individual
El paciente se encuentra consciente, orientado y colaborativo con buen estado general. A la auscultación cardiopulmonar presenta tonos rítmicos sin soplos y un murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos. Se le realiza un electrocardiograma que presenta un ritmo sinusal a 104 latidos por minuto sin alteraciones agudas de la repolarización. Pese a la estabilidad hemodinámica del paciente y la normalidad en las pruebas realizadas se decide derivación hospitalaria para descartar causas potencialmente graves de dolor torácico.
Enfoque familiar y comunitario
El paciente es independiente para ABVD y convive con su mujer, independiente para las mismas. Sin hijos en ciudad en la que viven actualmente, aunque presentan buen soporte social debido a la presencia de familiares ( hermanos, sobrinos...) y amigos cercanos. Se explica la necesidad de derivación hospitalaria para estudiar la naturaleza y etiología de su patología. Se recomiendan una práctica deportiva progresiva y medidas higienodieteticas de cara al futuro para poder prevenir eventos cardiacos independientemente de los resultados de las pruebas que le serán realizadas en el hospital.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
A su llegada a las urgencias hospitalarias se detecta una elevación del ST en cara inferior por lo que administra Ticagrelor y AAS y se avisa a Unidad de Cuidados Intensivos que, tras valorar al paciente, decide conjuntamente con la Unidad de Hemodinámica la realización de una Angioplastia Coronaria Transluminal Percutánea (ACTP) de forma urgente objetivando ausencia de lesiones coronarias significativas. A su llegada a la sala de hemodinámica se detecta febrícula de 37.5ºC.
Tratamiento, planes de actuación.
Con el diagnóstico de pericarditis aguda se recomienda tratamiento antiinflamatorio e ingreso en planta de Cardiología para monitorización de enzimas cardíacas además de la realización de un ecocardiograma para descartar la presencia de derrame pericárdico como posible complicación del cuadro que padece.
Evolución
Dado los antecedes de cuadro catarral previo, la febrícula actual y la ausencia de lesiones coronarias en la ACTP el paciente recibe el alta hospitalaria indicando reposo y tratamiento antiinflamatorio, perteneciendo el seguimiento a su médico de Atención Primaria.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
La valoración del paciente con dolor torácico agudo debe ir encaminada al despistaje de procesos que pongan en riesgo la vida del paciente sin olvidar el resto de patologías descritas que pueden manifestarse con un dolor de semejantes características lo que se puede realizar en la mayoría de los casos con la realización de una exhaustiva historia clínica y exploración física.
Palabras clave: (Máximo 3,extraídas del “Medical Subject Headings� (Mesh))
Dolor torácico. Pericarditis