Dra. no veo bien

Ámbito del caso
Atención hospitalaria (Urgencias)
Motivo de la consulta
Paciente que acude a urgencias porque al despertarse ha notado que veía borroso.
Historia Clínica
Varón de 59 años con los siguientes antecedentes personales: HTA, DM2, DL. Retinopatía diabética. Amputación infracondilea de pierna izquierda. Refiere que estaba durmiendo y que al levantarse a beber agua a notado diolopia y visión borrosa. Además dificultad en la marcha por incordinacion y lateropulsión.
Enfoque individual
Exploración Física: buen nivel de conciencia, orientado, comprende órdenes superiores. Limitación de la supraversión de la mirada conjugada con el ojo derecho y en la infraversión. Pupilas mioticas no reactivas. Eleva velo, protuye lengua. Disertaría leve. No déficit sensitivo. Analítica: glucemia 154, resto sin alteraciones. ECG: ritmo sinusal a buena frecuencia. PR normal, QRS estrecho. Se activa código ICTUS. AngioTAC: arteria vertebral derecha hipoplásica con estenosis suboclusiva en su origen por placa de ateromatosis calcificada y que acaba en PICA.
Enfoque familiar y comunitario
Vive solo, no tiene hijos ni pareja. Viene acompañado de su hermana que es su única familiar viva.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
ICTUS isquémico en territorio vertebrobasilar en localización paramediano derecho.
Tratamiento, planes de actuación.
Tratamiento agudo con rtpa iv. TAC craneal de control tras tratamiento.
Evolución
Favorable con limitación en la mirada vertical ascendente y descendente, muy leve dismetria con miembro superior derecho al alta.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
Un control más estricto de las patologías de base del paciente pueden evitar eventos como este en pacientes tan jóvenes.
Palabras clave: (Máximo 3,extraídas del “Medical Subject Headings” (Mesh))
Diabetes mellitus. Accidente cerebrovascular.