Tratamos pacientes y no solo síntomas

�mbito del caso
Urgencias hospitalarias.
Motivo de la consulta
Dorsalgia de 1 mes de evolución.
Historia Clínica
Varón de 49 años que consulta por dolor en región dorsal de más de 1 mes de evolución que no mejora a pesar de tratamiento con tramadol. Niega antecedente traumático. Ha consultado en varias ocasiones por este mismo motivo, descartándose fractura y modificando analgesia. A la exploración física el paciente presenta regular estado general con delgadez importante, disneico al habla y con disfonía. A la auscultación, tonos rítmicos, sin soplos. Murmullo vesicular disminuido sin ruidos patológicos. Dolor a la palpación de apófisis espinosas dorsales y de la musculatura paravertebral dorsal mayor en lado derecho. Limitación para los movimientos por dolor. Realizamos radiografía (rx) de columna dorsal y lumbar sin objetivar fractura, y rx de tórax con infiltrado bilateral e imágenes redondeadas parahiliares. Llama la atención la delgadez importante que presenta el paciente, quien refiere importante pérdida de peso no cuantificada en los dos últimos meses con pérdida de apetito, asociada a sudoración nocturna y sensación febril no termometrada, además de tos con expectoración blanquecina. También tiene disnea y disfonía.
Enfoque individual
Como antecedentes personales de interés: Fumador de 40 cigarrillos/día desde los 10 años de edad.
Enfoque familiar y comunitario
El paciente se encuentra muy afectado por el dolor y desesperado por no poder darle una explicación. No tiene hijos y vive solo, pero cuenta con el apoyo de un hermano que va a su casa a ayudarle por la impotencia funcional que le provoca el dolor.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Dorsalgia de 2 meses de evolución asociada a síndrome constitucional y disfonía.
Tratamiento, planes de actuación.
Ante los hallazgos se decide ingreso en Medicina Interna para estudio. Se detecta en tomografía axial computerizada, lesión pulmonar de aspecto neoplásico maligno en lóbulo superior izquierdo (LSI) con extensión a pleura, adenopatías de aspecto metastásico y probables metástasis adrenales bilaterales.Carcinoma no microcítico de pulmón en LSI estadío IV.
Evolución
Durante el ingreso, mal control del dolor requiriendo radioterapia antiálgica y bomba de infusión intratecal. Fue dado de alta con tratamiento quimioterápico, pero ha requerido nuevo ingreso por fractura patológica de fémur. En este momento permanece ingresado con empeoramiento clínico por progresión de la enfermedad en Unidad de Cuidados Paliativos y en situación de últimos días.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
no debemos olvidar que tratamos pacientes y no síntomas, ya que las manifestaciones de una enfermedad pueden ser muy variables y hay que hacer una valoración general del paciente.
Palabras clave: (Máximo 3,extraídas del “Medical Subject Headings� (Mesh))
Exploración física. Cáncer de pulmón. Dolor.