Dolor abdominal de etiologia inesperada: a propósito de un caso

�mbito del caso
Atención Primaria (AP) y Atención Hospitalaria
Motivo de la consulta
Dolor abdominal localizado en hipogastrio de 6 meses de evolución.
Historia Clínica
Paciente que consulta de manera reiterada a su Médico de Familia (MF) por dolor abdominal de larga evolución, intermitente, punzante, no radiado. No presenta relación con la ingesta, alteraciones del hábito deposicional, vómitos, ni fiebre termometrada. No síndrome constitucional. Niega clínica genitourinaria asociada.
Enfoque individual
Varón de 44 años, fumador (24 paquetes/ año) ex-alcohólico, ex- consumidor de drogas por vía parenteral. Hipertensión arterial en tratamiento con enalapril, diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales con buenos controles. Hepatitis C+. Refiere dolor abdominal descrito por el que consulta en repetidas ocasiones. Exploración: Buen estado general, exploración por aparatos normal. Dolor abdominal a la palpación profunda en hipogastrio. No signos de peritonismo. Puño percusión bilateral negativa. Se solicita analítica objetivando hiponatremia hipoosmolar la cual ya estaba presente en anteriores analíticas. Se pautan analgésicos de primer nivel con mala respuesta. Ante la persistencia del cuadro se solicita Ecografía abdominal reglada: vejiga urinaria replecionada, con engrosamiento difuso de sus paredes en probable relación con vejiga hiperactiva. El resto del estudio fue normal. Tras los hallazgos analíticos y ecográficos, se realiza nueva anamnesis dirigida al paciente, quien reconoce que tras abandono de hábito enólico, consume de 16-18 litros de agua diarios, diagnosticándose al paciente de potomania.
Enfoque familiar y comunitario
Soltero. Desempleado con prestación social. Convive con hermano con el que mantiene buena relación. Viven en zona de transformación social.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Dolor abdominal secundario a una vejiga hiperactiva, causada por una polidipsia de tipo psicógena. Diagnostico diferencial: Cistitis intersticial, enfermedad litiásica, Carcinoma vesical.
Tratamiento, planes de actuación.
Intervenciones dietéticas, terapia conductual, diarios miccionales, ejercicios pélvicos y entrenamiento vesical, reservando los fármacos antimuscarinicos para un segundo escalón terapéutico según evolución, dada su alta probabilidad de efectos indeseados. Se cita periódicamente para control por su MF.
Evolución
Progresiva y favorable.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
Destacar la importancia de la historia clínica dirigida, herramienta fundamental para el MF, así como la visión global del paciente, teniendo en cuanta todas sus características para tener un buen enfoque clínico que ayude al diagnóstico definitivo.
Palabras clave: (Máximo 3,extraídas del “Medical Subject Headings� (Mesh))
Abdominal Pain, polidipsia, medical records.