M�s all� del dolor abdominal...hay que fijarse en los dem�s s�ntomas.

�mbito del caso
Atención primaria, Urgencias hospitalarias, Medicina Interna, Digestivo.
Motivo de la consulta
Dolor en hipocondrio derecho, sensación distérmica.
Historia Clínica
Varón de 80 años con dolor en hipocondrio derecho, sensación distérmica, estreñimiento crónico (laxantes ocasionalmente). Rx abdomen normal. Analítica: Hb5.3,Hto18,VCM70. Se transfunden 3 concentrados de hematíes, se inicia ferroterapia y se realiza derivación preferente a digestivo. A la semana avisa a su médico por astenia, quien tras valorarlo decide traslado a hospital para acelerar el proceso diagnóstico. Presenta malestar general, astenia, dolor en hipocondrio derecho, sensación nauseosa, 2-3 vómitos/día en las últimas 48 horas (de color oscuro ¿posos de café?), sensación distérmica, heces negras (actualmente ferroterapia). Estreñimiento crónico (laxantes cada 4-5 días). Hiporexia. Pérdida de peso desde hace 2-3 meses (no cuantificada, se ha abierto agujeros en cinturón). Exploración: Palidez cutáneo-mucosa, tinte subictérico. TA:89/55mmHg, SaturaciónO2:93%. Abdomen:dolor en hipocondrio derecho. Analítica:Hb9.3,Leucocitos18990(FL:92.10%N),Plaquetas214000,Glucosa96,Creatinina1.26,FG55,Bb1.30,Alfa-amilasa203,PCR104.7. Ecografía abdominal:hígado sin dilatación significativa intrahepática, vesícula con engrosamiento pared <4mm, no claramente globulosa, litiasis múltiple, Murphy ecográfico poco susceptible de colecistitis. Tras SNG:escaso contenido gástrico de color verdoso, no sangre actualmente.
Enfoque individual
No alergias medicamentosas. Dislipemia. EPOC severo. Colecistitis aguda alitiásica. Tratamiento habitual:Simvastatina,Spiriva,Mometasona,Omeprazol.
Enfoque familiar y comunitario
Núcleo familiar normofuncionante, buen apoyo. Casado. Agricultor jubilado. 1 hijo. 1 hija. No antecedentes familiares de interés.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Anemia microcítica a filiar, Síndrome constitucional. Sepsis origen biliar.
Tratamiento, planes de actuación.
Ingreso en Medicina Interna.
Evolución
TAC abdomen/tórax:engrosamiento mural antro pilórico, 2 imágenes adyacentes sugestivas de adenopatías sospechosas. Tromboembolismo pulmonar probablemente crónico. Quistes simples hepáticos y en riñón izquierdo. Colelitiasis. Gastroscopia:esófago normal, estómago lleno de alimentos sólidos (trastorno de evacuación gástrica), neoplasia estenosante y ulcerada en antro pilórico. Se propone intervención:gastroenteroanastomosis en Y de Roux por irresecabilidad. En post-operatorio:caída accidental con evisceración contenida con piel, neumoperitoneo (sin precisar cirugía) y fractura marginal de cúbito distal (tratamiento conservador). En TAC abdominal al mes del diagnóstico:aumento engrosamiento antro gástrico y de grasa mesentérica adyacente, aumento tamaño adenopatías. Valorado por oncología:inclusión en proceso paliativo.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
Ante una clínica inespecífica, incluido el síndrome constitucional, se debe realizar un completo estudio incidiendo en los síntomas de alarma para alcanzar un diagnóstico y actuar de la mejor manera posible en pos de la curación del paciente.
Palabras clave: (Máximo 3,extraídas del “Medical Subject Headings� (Mesh))
ASTHENIA, WEIGHT LOSS, NEOPLASIA