El riesgo de la deshidrataciÓn en los paciente ancianos. insuficiencia renal aguda.

�mbito del caso
Urgencias extrahospitalarias y hospitalarias
Motivo de la consulta
Disminución de conciencia brusca
Historia Clínica
Paciente de 87 años, independiente para ABVD. AP: HTA, DM 2, asma bronquial e insuficiencia renal leve. En tratamiento con furosemida, metformina, doxazosina, paracetamol. Cuadro de disminución brusca de conciencia con náuseas y un episodio de vómito espontáneo. No relajación de esfínteres. No dolor torácico ni disnea. Exploración: Mal estado general. Apertura ocular como única respuesta a estímulos. Flaccidez generalizada. No desviación de la comisura bucal ni borramiento surcos. Glasgow 7/15. ACP: Tonos arrítmicos con soplo sistólico. Hipofonesis generalizada sin ruidos sobreañadidos. Abdomen sin hallazgos. Extremidades sin edemas. TA: 74/42 mmHg. Glucemia 216 mg/dl. Sat. O2: 92% PC: Se hace ECG donde presenta FA con BCRIHH con T picudas no presente anteriormente. Se inicia tratamiento con hidratación con SSF y se deriva a urgencias hospitalarias donde se realiza analítica con los siguientes valores: pH 7.074, HCO3 10.6, Láctico 6.2, Urea 319, Cr 9.51, Na+ 131, K+ 7.9, Aclaramiento de creatinina 5 ml/h. Hb 10.6, 15450 leucocitos (88,2% N).
Enfoque individual
Paciente mayores presentan comorbilidades y menor respuesta ante patologías relativamente banales. Insistimos en anamnesis: Desde 2 meses vómitos intermitentes. Ayer tuvo varios vómitos y no ha comido nada desde entonces.
Enfoque familiar y comunitario
Se tranquiliza a las hijas y se les pide consentimiento para las medidas a realizar. Dentro de nuestra labor, ante vómitos repetidos es muy importante insistir en una rehidratación adecuada, más en paciente mayores, porque pueden provocar patologías graves prevenibles.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
JC: Fracaso renal agudo prerrenal. Hiperpotasemia. Acidosis láctica 2ª a metformina. Diagnóstico diferencial: SCACEST. Accidente Cerebro Vascular.
Tratamiento, planes de actuación.
Hidratación. Diuréticos. Bicarbonato 1/6 M. Gluconato cálcico. Hemodiálisis.
Evolución
Con hidratación y diuréticos mejora TA pero sigue en anuria. Se pide consentimiento a los familiares para realizar hemodiálisis, mejorando cifras tensionales y saturación.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
Ante pacientes con bajo nivel de conciencia debemos realizar una anamnesis lo más profunda posible que oriente hacia la etiología del cuadro, evitando retrasos en inicio del tratamiento correcto por mala elección del hospital útil. En este caso el bajo nivel de conciencia junto a un ECG compatible con una hiperpotasemia nos hace decantarnos por una etiología no trombótica o hemorrágica.
Palabras clave: (Máximo 3,extraídas del “Medical Subject Headings� (Mesh))
Renal Insufficiency. Consciousness Disorders. Bundle-Branch Block.