A propÓsito de un caso de tromboembolismo pulmonar con presentaciÓn insidiosa

�mbito del caso
Atención Primaria.
Motivo de la consulta
Disnea subaguda.
Historia Clínica
Varón de 51 años con Diabetes Mellitus tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales, Hipercolesterolemia en tratamiento con estatinas e Hipertensión Arterial en tratamiento con IECA. Acude a nuestra consulta por cuadro de disnea progresiva de 2 semanas de evolución hasta llegar a moderados esfuerzos. Tos con escasa expectoración blanquecina coincidiendo con el inicio del cuadro. Además ortopnea y edemas de MMII.
Enfoque individual
Exploración física: ligera taquipnea de reposo, discreta respiración abdominal, palidez de mucosas. FC: 130 lpm. TA: 160/100 mmHg. Saturación O2: 90%. Glucemia capilar: 150 mg/dl. Afebril. ACR: Taquicardia rítmica, soplo sistólico multifocal; crepitantes inspiratorios bibasales y sibilancias espiratorias dispersas. MMII: edemas pretibiales con fóvea, no signos de TVP. Pruebas complementarias: ECG: Taquicardia sinusal a 137 lpm.
Enfoque familiar y comunitario
Nuestro paciente es viudo desde hace 4 años. Es padre de dos hijos, de 20 y 25 años, el mayor de los cuales ya no vive en el hogar por motivos laborales. Se trataría de una familia monoparental con parientes próximos y se encontraría en la fase IV o de Contracción de la clasificación del CVF de la OMS modificada por De la Revilla.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Disnea subaguda de probable origen mixto (bronquitis aguda + insuficiencia cardiaca congestiva + anemia) e Insuficiencia respiratoria. Diagnóstico diferencial: tromboembolismo pulmonar, neumonía, neumotórax, atelectasia, derrame pleural, pericarditis aguda, acidosis metabólica.
Tratamiento, planes de actuación.
Se indica tratamiento con aerosolterapia (Pulmicort + Atrovent), corticoides i.v. (Urbason) y diuréticos i.v. (Furosemida) sin mejoría. Se traslada en ambulancia medicalizada con oxigenoterapia y monitorizado a las Urgencias del Hospital de referencia.
Evolución
Completan el estudio encontrando las siguientes alteraciones: Radiografía de tórax: cardiomegalia, infiltrado alveolo intersticial difuso y derrame pleural bilateral; Gasometria arterial: hipoxemia e hipocapnia; Hemograma: anemia microcítica hipocrómica; y Dimero D 1700. Solicitan TAC torácico con contraste: tromboémbolo en la salida de la arteria lobar superior izquierda. Juicios clínicos: Tromboembolismo Pulmonar (TEP); Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC) con Pre-Edema Agudo de Pulmón (EAP); Insuficiencia Respiratoria Parcial; probable Miocardiopatía dilatada. Ingresa a cargo de Cardiología para estudio y tratamiento.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
El TEP es una causa de disnea aguda y el médico de familia debe incluirlo en su diagnóstico diferencial, aunque no son raros los casos de presentación insidiosa, por lo que es muy importante indagar en la anamnesis sobre factores de riesgo. En las pruebas complementarias podemos encontrar taquicardia sinusal, hipoxemia con hipocapnia y dímero D elevado. El TAC con contraste es la prueba de elección para confirmar el diagnóstico. El pronóstico es variable.
Palabras clave: (Máximo 3,extraídas del “Medical Subject Headings� (Mesh))
Dyspnoea, Respiratory Insufficiency, Pulmonary Embolism.