"hemorragia subaracnoidea en paciente con cefalea y diplopia".

Ámbito del caso
Urgencias atención primaria y hospitalarias.
Motivo de la consulta
Cefalea intensa con cervicalgia y episodio de pérdida de conciencia previa, temblor generalizado y desorientación.
Historia Clínica
Paciente sin alergias a medicamentos. Migrañas habituales en tratamiento con flunarizina, amitriptilina, betahistina y paracetamol. Acude a urgencias de un hospital comarcal por cefalea de un mes de evolución rebelde a sus tratamientos habituales, junto con aparición de diplopia. Se realiza TAC craneal con resultado normal, siendo dada de alta y remitida urgente a consulta de oftalmología. Al día siguiente consulta en urgencias del centro de salud por cefalea más intensa durante la tarde, episodio sincopal en dos ocasiones con temblor, pérdida de reactividad y desorientación. A la exploración se objetiva parálisis del recto interno del ojo izquierdo, con midriasis arreactiva y ptosis palpebral, compatible con parálisis del III par izquierdo.
Enfoque individual
Ama de casa. Migrañas habituales.
Enfoque familiar y comunitario
Casada. Con dos hijos convivientes en domicilio.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Cefalea con signos de alarma. Descartar hemorragia subaracnoidea.
Tratamiento, planes de actuación.
Es trasladada en ambulancia medicalizada a hospital de referencia para valoración. Durante traslado se administra tratamiento con metamizol, metoclopramida y 6 mg de cloruro mórfico intravenosos, con mejoría de la cefalea.
Evolución
En hospital de referencia se realiza analítica sanguínea, sin resultados de interés, y TAC craneal, objetivando hemorragia subaracnoidea bilateral de probable origen aneurismático. Se contacta con neurocirugía de referencia de hospital regional para traslado, donde se realiza angio-TAC, con diagnóstico de HSA difusa bilateral con posible imagen de aneurisma a nivel de salida de ACoP izquierda. Talla ventricular normal. Ingresa en UCI y al día siguiente se realiza tratamiento endovascular de aneurisma cerebral roto. En el estudio angiográfico 3D se objetiva aneurisma sacular de aproximadamente 3.5 x 7 mm en origen de arteria comunicante posterior izquierda. Se realiza su embolización con coils, con técnica asistida por microcateter balón, con oclusión completa del mismo, sin complicaciones vasculares durante el procedimiento. Presenta buena evolución clínica posterior con mejoría progresiva de la midriasis y la diplopia, y siendo dado de alta a las dos semanas.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
Ante diplopia y midriasis arreactiva, descartar lesiones ocupantes de espacio como es nuestro caso.
Palabras clave: (Máximo 3,extraídas del “Medical Subject Headings” (Mesh))
Diplopia, hemorragia subaracnoidea, cefalea.