Doctora, Ésto no pueden ser sÓlo los nervios de los examenes

�mbito del caso
Atención Primaria y especialidades hospitalarias
Motivo de la consulta
Disnea y dolor costal derecho
Historia Clínica
Mujer de 17 años que refiere disnea y dolor costal derecho desde hace varios días de inicio brusco.
Enfoque individual
Antecedentes: sin alergias medicamentosas, acné, obesidad grado I, Síndrome de Ovarios Poliquísticos en tratamiento con anticonceptivos orales desde hace dos meses. Anamnesis: Acude a consulta de AP por dolor costal pleurítico derecho y disnea a mínimos esfuerzos desde hace varios días, de inicio brusco. Tos no productiva. Febrícula. Exploración: Mal estado general, eupneica en reposo. ACR: rítmica sin soplos, murmullo vesicular disminuido en base derecha. Abdomen anodino. Miembros inferiores: normal. Pruebas complementarias: -Saturación O2: 91% -Temperatura 37,6ºC -TA 100/50 -Electrocardiograma: Taquicardia sinusal a 115 lpm, eje normal, sin alteraciones de la repolarización. - Radiografía tórax: Condensación parenquimatosa basal derecha con bronco-alveolograma aéreo; imágenes sugestivas de proceso inflamatorio basal izquierdo en estadios iniciales. Remitida al hospital de referencia e ingresada en Medicina Interna para continuar estudio: -Angio-TC de tórax: Signos de Tromboembolismo pulmonar (TEP) bilateral, de predominio en arterias lobares y segmentarias de ambos lóbulos inferiores. Probables infartos pulmonares. -Ecocardiograma: normal A los dos días del ingreso, refiere dolor e inflamación de pierna izquierda, realizándose Doppler Venoso: trombosis venosa profunda (TVP) en eje femoropoplíteo izquierdo.
Enfoque familiar y comunitario
Vive con sus padres y 2 hermanos menores. Buen ambiente familiar. Estudia 2º Bachillerato, con buenas notas. Quiere estudiar Medicina el año próximo.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Juicio clínico: -TEP bilateral. -TVP proximal izquierda. Diagnóstico diferencial: Pericarditis, taponamiento pericárdico, neumotórax, neumonía, pleuritis... Identificación de problemas: Difícil sospecha de TEP en paciente joven, alteraciones menstruales al suspender anticonceptivos...
Tratamiento, planes de actuación.
Suspender anticonceptivos orales, media elástica de compresión fuerte y Acenocumarol. Seguimiento en consulta de Hematología y Medicina Interna.
Evolución
Continúa con disnea al caminar rápido. Pérdida de 8 kg desde el alta. Menstruaciones irregulares al suspender los anticonceptivos. Pendiente de completar estudio de trombofilia, y de nueva revisión en Medicina Interna en 6 meses.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
La anticoncepción hormonal es la causa mas importante de Enfermedad Tromboembólica Venosa (ETV) en la mujer joven. Aunque hay diferentes factores de riesgo (tabaco, obesidad, edad...) también influye la predisposición genética. El riesgo es más alto en los 4 primeros meses de inicio de tratamiento.
Palabras clave: (Máximo 3,extraídas del “Medical Subject Headings� (Mesh))
Contraceptives oral (Anticonceptivos orales), Pulmonary embolism (Tromboembolismo pulmonar), Deep Venous Thrombosis (Trombosis Venosa Profunda)