"la almeja asesina"

Ámbito del caso
Atención Primaria y Hospitalaria.
Motivo de la consulta
Dolor abdominal.
Historia Clínica
Paciente de 49 años derivado desde su Centro de Salud por presentar dolor abdominal en hipogastrio y fosa ilíaca izquierda de tres días de evolución, acompañado de fiebre de 39 grados. Estreñimiento en días previos, que cambia a diarrea acuosa en las últimas horas. No náuseas ni vómitos.
Enfoque individual
No alergias medicamentosas conocidas. Bebedor habitual. Fumador de dos paquetes / día. Hipertensión arterial. Diabetes mellitus no insulinodependiente. No adherencia a tratamiento. Exploración física: regular estado general, consciente, orientado, colaborador, sudoroso, tono cetrino de piel. Temperatura 37.8. Abdomen globuloso, distendido, ligeramente timpanizado, ruidos hidroaéreos presentes, signos de irritación peritoneal en fosa ilíaca izquierda. Analítica sangre: PCR 163, bilirrubina 1.4, bilirrubina 0.6. Resto anodino. Analítica orina: nitritos positivos. Resto anodino. TC abdomen: colección con moteado gaseoso y nivel hidroaéreo de 4.9 x 4.8 de diámetros axiales que se localiza en el mesenterio de íleon medio, el cual presenta hasta su porción terminal engrosamiento edematoso de su pared. Burbujas de neumoperitoneo. Hallazgos compatibles con perforación de víscera hueca.
Enfoque familiar y comunitario
Independiente para actividades básicas de la vida diaria. Vive solo. El paciente presentaba ausencia de varias piezas dentales y mala higiene oral, lo cual puede interferir en el proceso de deglución.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Juicio clínico: perforación de víscera hueca por cuerpo extraño (valva de almeja). - Diagnóstico diferencial: diverticulitis, isquemia mesentérica, colitis infecciosa/isquémica. - Identificación de problemas: dolor abdominal, peritonismo.
Tratamiento, planes de actuación.
- Intervención quirúrgica de urgencia.
Evolución
Tras intervención quirúrgica exitosa, el paciente es dado de alta a domicilio con revisión posterior en consultas externas de Cirugía General y Digestiva.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
- Importancia de la rápida identificación y actuación ante un paciente con signos y síntomas de abdomen agudo, así como, realizar una buena anamnesis sobre la dieta del paciente y circunstancias que precedieron al inicio de la enfermedad.
Palabras clave: (Máximo 3,extraídas del “Medical Subject Headings” (Mesh))
Acute abdomen + intestinal perforation