El catarro de mi paciente no mejora

Ámbito del caso
Atención Primaria y Hospitalaria
Motivo de la consulta
Tos y fiebre de 2 meses de evolución
Historia Clínica
Varón de 51 años, sin alergias medicamentosas conocidas, fumador 12c/d.
Enfoque individual
Enfermedad actual: acude a su médico por segunda vez por cuadro catarral de dos meses de evolución, consistente en tos con expectoración blanquecina, disnea y fiebre de hasta 38ºC todas las tardes. Asocia escalofríos, sudoración nocturna, dolor en hemitórax derecho de características pleuríticas. Empeoramiento pese a paracetamol, ventolín y Azitromicina. En esta segunda visita su médico detecta pérdida ponderal (11Kg). Pauta Levofloxacino y solicita radiografía de tórax preferente. Revisión en 48 horas: radiografía con imagen de neumonitis obstructiva en lóbulo medio y superior con sensación de masa, comprime lóbulo medio. Deriva a Urgencias Hospitalarias para acelerar proceso diagnóstico. En Urgencias se realiza análisis de sangre: leucocitos 12800 (78% Neutrófilos), Tiempo de protrombina 25.6, actividad del 31%, INR 2.24, PCR 152, procalcitonina 0.47. Antigenuria negativa. Cultivo de esputos pendiente.
Enfoque familiar y comunitario
Divorciado. Un hijo con custodia compartida. Vive con su madre, de la que cuida por movilidad reducida.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Juicio clínico: Masa pulmonar en estudio. Neumonitis obstructiva secundaria.
Tratamiento, planes de actuación.
Antibioterapia, aerosolterapia, ingresa en Neumología.
Evolución
Estable. Afebril. TC tórax y abdomen: masa central que engloba hilio derecho, infiltra bronquio de lóbulo superior derecho y bronquio intermediario, con obstrucción total y atelectasia con neumonía obstructiva. Se extiende hacia mediastino, impronta y estenosa cava superior. Adenopatías paratraqueales, cavotraqueales, supraclaviculares y mediastínicas ipsi y contralaterales. Nódulo en lóbulo inferior izquierdo. Múltiples adenopatías retroperitoneales, mesentéricas y retrocrurales. Múltiples LOES hepáticas sugestivas de metástasis. Masa suprarrenal izquierda y nódulo suprarrenal derecho sugestivos de metástasis. Nódulo renal izquierdo. Lesiones blásticas en D8 sugestivas de islote óseo. Cáncer de Pulmón T4, N3, M1b.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
Cabe destacar a importancia del Médico de Familia en la detección y el diagnóstico precoz del Cáncer de pulmón. A pesar de lo avanzado de la patología en este caso concreto, consideramos que desde Atención Primaria se llevaron a cabo el seguimiento, las pruebas complementarias y la detección de los factores de riesgo y síntomas de alarma claves para la detección de la enfermedad en breve espacio de tiempo desde la aparición de la clínica.
Palabras clave: (Máximo 3,extraídas del “Medical Subject Headings” (Mesh))
Lung Neoplasms, Smoking, Pneumonia