Doctora, creo que mi itu no va bien

Ámbito del caso
Atención Primaria y Hospitalaria
Motivo de la consulta
Dolor en hipogastrio y flanco izquierdo
Historia Clínica
Mujer de 69 años. Antecedentes Personales: alergia a Penicilinas y contraste yodado. Dislipemia. Hipertensión arterial. Hernia de hiato. Cólicos renoureterales. Intervenciones quirúrgicas: apendicectomía, histerectomía. Tratamiento: paracetamol, ÁcidoAcetilSalicílico, Losartan/Hidroclorotiazida, simvastatina, omeprazol.
Enfoque individual
Enfermedad actual: acude a su médico por dolor en hipogastrio irradiado a flanco izquierdo. Combur test+. Inicia tratamiento analgésico y antibiótico con Norfloxacino. A los dos días de tratamiento sin mejoría inicia febrícula por lo que acude a Urgencias Hospitalarias, donde es derivada al alta con reajuste de tratamiento analgésico y antipirético. Acude a revisión por su médico de familia. Ante el empeoramiento del dolor y el aumento de fiebre de hasta 39ºC, deriva a Hospital de referencia para descartar complicaciones. Exploración presenta abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación en hipogastrio y flanco izquierdo, con puñopercusión renal homolateral débilmente positiva. Análisis de sangre: 22000 leucocitos (con neutofilia), creatinina 1.1 (previa 0.71), Filtrado Glomerular 51 (previo 87.2), PCR 257. Análisis de orina: 100 leucocitos, 50 hematíes, nitritos negativos. Interconsulta a Cirugía: recomienda TC de abdomen. TC abdomen: A nivel de hipogastrio se observa colección intraabdomnal mal definida de 5.6x7.4cm en borde antimesentérico de asa del íleon y que parece depender de la misma. Marcada trabeculación de la grasa locorregional y engrosamiento de la fascia peritoneal y del músculo abdominal izquierdo.
Enfoque familiar y comunitario
Casada. Marido preocupado.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Diagnóstico diferencial: ileítis, divertículo de Meckel complicado (diverticulitis), sin poder descartar lesión subyacente abseificada o enfermedad inflamatoria intestinal de base. Identificación de problemas: Dificultad de filiar la etiología de un dolor abdominal en paciente con cólicos renoureterales de repetición e infección de orina concomitante. Alergia a contraste yodado que dificulta el diagnóstico.
Tratamiento, planes de actuación.
Analgesia, sueroterapia y antibioterapia. Ingresa en Cirugía.
Evolución
Buena evolución con tratamiento antibiótico. A la semana del ingreso se realiza enteroclisis y se descarta enfermedad inflamatoria.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
Ante la dificultad para filiar el origen de un dolor abdominal, cabe destacar la importancia del seguimiento en Atención Primaria, así como la detección de síntomas de alarma y de enfermedad refractaria a tratamiento por los que su médico, a buen criterio, derivó a Urgencias Hospitalarias para completar estudio.
Palabras clave: (Máximo 3,extraídas del “Medical Subject Headings” (Mesh))
Ileitis, Diverticulitis, Abdominal Pain