Solo quería renovar tratamiento de la alergia

�mbito del caso
Atención Primaria.
Motivo de la consulta
Paciente varón de 72 años de edad que acude a consulta para renovación de tratamiento antihistamínico, por presentar su clínica de rinitis alérgica igual que todos los años por esta fecha. Obstrucción nasal bilateral, no rinorrea, no dolor facial, no fiebre.
Historia Clínica
Hipoacusia de muchos años de evolución con audífono en oído izquierdo. Ex-fumador desde hace 7 años (fumo durante 50 años, un paquete diario).
Enfoque individual
Orofaringe hiperémica, sin evidencia de exudados que sugieran infección bacteriana. Otoscopia bilateral normal. En el cuello se aprecia pétrea adenopatia submandibular izquierda de aproximadamente 2 cm. Se solicita interconsulta con ORL y mientras se inicia tratamiento antihistaminico y corticoides nasales. A la semana de tratamiento, la obstrucción nasal se reduce al lado derecho. 12 días: consulta ORL Adenopatia dura de 2 cm en región submandibular izquierda. Otoscopia bilateral normal. Nasofibrolaringoscopia con fosa nasal izquierda con espolón nasal, se evidencia masa en cavum. - se solicita TAC de cuello de forma preferente, - se hace hoja para Punción de adenopatia. - se cita para la próxima semana para realizar biopsia de cavum según resultados de TAC TAC cuello: Hallazgos radiológicos compatibles con neo-formación de cavum. Múltiples adenopatías de aspecto patológico en todas las cadenas ganglionares bilaterales. - Se toma biopsia de cavum - Se citara con resultados y se llevara el comité a cabeza - cuello para definir conducta.
Enfoque familiar y comunitario
Se evidencia la necesidad de realizar historia clínica en pacientes que intentan "facilitarnos" el trabajo.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Anatomía Patológica de biopsia; CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS POBREMENTE DIFERENCIADO de cavum con adenopatias bilaterales.
Tratamiento, planes de actuación.
Valorado en comité oncológico de cabeza y cuello, se decide tratamiento con Radioterapia y/o Quimioterapia. Solicita TAC de tórax para completar estudio y remitir a oncología médica. - TAC con Contraste de Tórax: Normal. Inicia tratamiento con radioterapia tras ver analítica normal y firmar consentimiento. Quimioterapia: Ofrecemos tratamiento sistémico (Cisplatino semanal) concomitante. Autorización explicita del enfermo,
Evolución
Actualmente acudiendo a las sesiones de radioterapia. En los próximos días comenzará Quimioterapia.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
Las prisas en la consulta, no deben impedir jamás que realicemos la historia clínica de los pacientes. Este es un caso de fácil diagnostico que se nos hubiese pasado de no hacer nuestro trabajo correctamente.
Palabras clave: (Máximo 3,extraídas del “Medical Subject Headings� (Mesh))
Allergy, Nasal obstruction, Cancer of nasopharynx