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�mbito del caso
Atención Hospitalaria.
Motivo de la consulta
Fiebre, dolor abdominal y diarrea de 7 días de evolución.
Historia Clínica
Antecedentes personales: Alergia a omeprazol. Enfermedad de Crohn con afectación ileoyeyunal.
Enfoque individual
Anamnesis: Varón de 47 años que consulta por tercera vez por fiebre y síndrome diarreico de una semana de evolución, que no cede con antitérmicos y ciprofloxacino. Fue ingresado en observación, donde se inició tratamiento con amoxicilina-clavulánico. Durante su estancia aparecieron diferentes tipos de lesiones: cuadro petequial generalizado, lesiones nodulares violáceas en manos y plantas, lesión nodular en gemelo izquierdo. Exploración física: BEG, COC, BPH. Hemodinámicamente estable. Febril. ACR: rítmico a 112 lpm, soplo I-II/IV en foco aórtico. No signos meningeos ni focalidad neurológica. Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación en hipocondrio izquierdo, sin masas ni organomegalias, no signos peritoneales. Puebas complementarias: Analítica: elevación de leucocitos a expensas de neutrófilos, elevación de PCR (169 mg/l). TC: lesiones hepáticas y en bazo, imagen sugestiva de infarto renal y cuadro adenopático retroperitoneal. Hemocultivo: Streptococcus pyogenes del grupo A.
Enfoque familiar y comunitario
Familia nuclear con parientes próximos en fase de extensión. Adecuado apoyo social y familiar.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Juicio clínico: Endocarditis izquierda. Diagnóstico diferencial: Brote de su patología inflamatoria, Leucemia mieloide aguda, Linfoma, Diarrea infecciosa. Identificación de problemas: Endocarditis izquierda. Embolismos sépticos a distancia. Enfermedad de Crohn.
Tratamiento, planes de actuación.
Tratamiento con ceftriaxona y gentamicina.
Evolución
Evolución: Ingresó en planta, en ecocardiografía y RMN craneal se objetiva imagen sugestiva de vegetación, y lesiones isquémicas agudas en hemisferio cerebeloso izquierdo y córtex occipital derecho. Durante el ingreso presentó múltiples complicaciones embólicas, pero tras iniciar tratamiento antibiótico, evolución favorable.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
Conclusiones: La valoración integral del paciente tan necesaria en nuestra especialidad, nos demuestra que no siempre los antecedentes personales del paciente son la causa de su problema de salud, siendo necesario realizar un diagnostico diferencial, independientemente del nivel asistencial en el que nos encontremos, ya que, como en este caso, no siempre los síntomas del paciente están relacionados con su enfermedad de base, y una buena anamnesis y exploración pueden servirnos para dirigir el diagnóstico.
Palabras clave: (Máximo 3,extraídas del “Medical Subject Headings� (Mesh))
Palabras clave: Endocarditis. Systemic embolism. Cronh´s disease. Se ha obtenido la autorización del paciente.