“doctor, no se calma este dolor con nada”.

Ámbito del caso
Mixto, Atención Primaria y Hospital.
Motivo de la consulta
Paciente de 15 años de edad que acude a la consulta de Atención Primaria por dolor en epigastrio de 6 horas de evolución, que no cede a analgesia.
Historia Clínica
Refiere dolor en epigastrio desde por la mañana junto con náuseas y tres episodios de vómitos. Afebril.
Enfoque individual
ANTECEDENTES PERSONALES: No alergias medicamentosas. No antecedentes. Correctamente vacunado. ANAMNESIS: Dolor abdominal en epigastrio continuo que se irradia a veces a hipocondrio derecho. Náuseas y tres episodios de vómitos de contenido gástrico. No alteración del hábito intestinal. No productos patológicos en heces. No molestias urinarias. Afebril. No refería síntomas previos. EXPLORACIÓN: Regular estado general, bien hidratado y eupneico. Auscultación cardiorrespiratoria normal. Dolor y defensa a la palpación en epigastrio, sin masas ni megalias y peristaltismo conservado. No signos de irritación peritoneal. Murphy y Blumberg negativos. Puñopercusión renal negativo. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: En la consulta, al disponer de ecógrafo, realizamos una ecografía abdominal, donde destacaba un páncreas ligeramente aumentado de tamaño junto con líquido libre alrededor del contorno pancreático. Esto nos sugería, junto con la clínica, un episodio de pancreatitis aguda. Además se realizó una analítica en la cual destaca una amilasa muy elevada.
Enfoque familiar y comunitario
El paciente vivía con sus dos padres y una hermana más pequeña de 10 años. Todos mantienen una estrecha relación.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Pancreatitis aguda. Diagnóstico diferencial: Obstrucción conducto pancreático, pseudoquiste pancreático, hipercalcemia, etc. Problemas: Dificultad a la hora de pautar tratamiento analgésico, ya que manifestaba intenso dolor.
Tratamiento, planes de actuación.
Se derivó al paciente al Hospital para ingreso hospitalario e instaurar tratamiento y fluidoterapia vía intravenosa, además de reposo pancreático.
Evolución
Durante el ingreso el paciente respondió favorablemente.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
Con este caso podemos observar cuán importante es disponer de un ecógrafo en las consultas de Atención Primaria, ya que de esta forma podemos orientar mejor nuestro juicio clínico y encauzar mejor nuestro plan de actuación. Destacar que la pancreatitis aguda es una patología muy grave que necesita ser diagnosticada precozmente y pautar analgesia, fluidoterapia y reposo pancreático. Los 3-5 primeros días el paciente permanecerá en dieta absoluta dependiendo de la severidad.
Palabras clave: (Máximo 3,extraídas del “Medical Subject Headings” (Mesh))
Páncreas; Vómitos; Pancreatitis