Nunca bajes la guardia

Ámbito del caso
Atención primaria (AP)
Motivo de la consulta
Vértigo
Historia Clínica
Varón, 33 años, que acude a la consulta de AP por vértigo y diplopía.
Enfoque individual
Antecedentes personales: Fumador de 20 cigarrillos diarios. Alcohol y cannabis esporádico. Anamnesis: Mareo y sensación de giro de objetos (empeora con los movimientos oculares) desde hace tres días. Vómitos. A los dos días, diplopía en mirada a la derecha. No hipoacusia o tinnitus. Cervicalgia. No otra focalidad neurológica. No episodios previos. La semana anterior infección de vías respiratorias altas autolimitada. Hace tres años episodio transitorio de hipoestesia en hemicuerpo izquierdo. Exploración: No aducción del ojo izquierdo en la mirada conjugada a la derecha. Nistagmus corrector horizonto-rotatorio en ojo derecho. Convergencia conservada. Tándem inestable. Resto de exploración normal.
Enfoque familiar y comunitario
Ciclo vital familiar en formación. Familia normofuncional. Adecuada red de apoyo social.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Juicio Clínico: Vértigo de origen central Diagnóstico Diferencial: Vértigos periféricos: Vértigo posicional paroxístico benigno, Neuronitis vestibular y Síndrome de Ménière. Vértigos Centrales: Enfermedades vasculares, tumores de fosa posterior y enfermedades desmielinizantes (Esclerosis Múltiple (EM)). Problemas identificados: Vértigo. Diplopía. Oftalmoplejía internuclear.
Tratamiento, planes de actuación.
Inicialmente, en Urgencias de AP, tratamiento con sedantes vestibulares y antieméticos. Acudió a la consulta de AP por no mejoría. Ante sospecha de vértigo de origen central se derivó a Urgencias Hospitalarias.
Evolución
En Urgencias Hospitalarias se realizaron pruebas complementarias sin hallazgos. Ingresó en el Servicio de Neurología. Resonancia Magnética Nuclear con identificación de lesiones desmielinizantes y una lesión hemiprotuberancial izquierda. Punción lumbar: bandas oligoclonales Inmunoglobulina G. Se diagnosticó EM tipo Remitente-Recurrente. Evolucionó favorablemente con corticoterapia. Actualmente, asintomático y en terapia inmunomoduladora.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
El paciente acudió sin cita previa a la consulta de AP. Además, ese mismo día a la misma hora, atendimos otro paciente, también sin cita, que derivamos al Hospital por sospecha de vértigo central y requirió ingreso en Neurología. La EM es el trastorno inflamatorio más común del sistema nervioso central y la segunda causa de discapacidad neurológica en adultos jóvenes. El médico de familia constituye la primera línea de atención, debiendo permanecer atento ante cualquier indicio de alarma. Una anamnesis y exploración física completas son herramientas imprescindibles en AP para un adecuado abordaje. Siempre debemos permanecer alerta.
Palabras clave: (Máximo 3,extraídas del “Medical Subject Headings” (Mesh))
Vértigo, Diplopía, Esclerosis Múltiple