Ante una diplejía facial, investigar la causa.

�mbito del caso
Urgencias de hospital comarcal
Motivo de la consulta
Parálisis facial
Historia Clínica
Varón de 24 años que refiere episodios de parálisis facial unilateral desde hace 5 meses sin otra sintomatología acompañante. Derivado por su médico de atención primaria por tercer episodio de inicio hace una semana, de parálisis facial derecha que no mejora con aciclovir y prednisona y desde hace unas horas también parálisis facial izquierda. No rigidez de nuca, signos meníngeos negativos. Glasgow 15, pupila derecha midriática poco reactiva y la izquierda media con reactividad lenta, cara inexpresiva con desaparición de pliegues frontales y nasogenianos bilaterales, signo de Bell bilateral, resto de exploración normal. TAC craneal sin alteraciones. Posteriormente, durante su ingreso, el paciente recordó episodio hace 4 años y 1 año de lesiones eritemato-pustulosas en zona genital a las que no dio importancia.
Enfoque individual
Ante una parálisis facial que alarma por ser recidivante, con escasa respuesta a tratamiento y bilateral, lo derivan a urgencias.
Enfoque familiar y comunitario
Difícil seguimiento al ser un estudiante que vive fuera de la localidad donde tiene su médico de familia.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Inicialmente el juicio clínico es diplejía facial a estudio y se realiza diagnóstico diferencial con: Cuadro miasteriforme, Guillén Barré, cuadro miopático y esclerosis múltiple. Posteriormente, tras evolución del proceso ya se sospecha causa infecciosa y al conocer resultado de pruebas complementarias se diagnostica de Neurosífilis e infección por VIH.
Tratamiento, planes de actuación.
Se deriva a urgencias del hospital de referencia para valoración por neurólogo.
Evolución
Tras interconsulta a oftalmólogo se diagnostica de pupila tónica de Adie en ojo derecho. Durante la primera noche presenta fiebre y rigidez nucal, se cursan hemocultivos y se realiza punción lumbar, aislamiento del paciente y tratamiento empírico de meningitis bacteriana además de aciclovir y dexametasona iv. Informan de VDRL positivo en LCR y se instaura tratamiento con penicilina iv. Se confirma con inmunología VIH positivo. Se instaura tratamiento antirretroviral y seguimiento en consulta de enfermedades infecciosas con diagnóstico de infección por VIH y Neurosífilis.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
Al surgir la pandemia del VIH ha aumentado la prevalencia de sífilis. En estos pacientes el diagnóstico es especialmente difícil de realizar, debido a que simulan otras patologías y tienen una progresión más precipitada que en otros enfermos, además los pacientes con VIH son más propensos a desarrollar neurosífilis. Nosotros, como médicos de familia, ante una parálisis facial recidivante o bilateral debemos de pensar en diagnóstico alternativo a la parálisis facial idiopática y solicitar valoración por neurólogo.
Palabras clave: (Máximo 3,extraídas del “Medical Subject Headings� (Mesh))
Diplejía Facial Neurosífilis