Cuando la clínica manda

�mbito del caso
Atención primaria y hospitalaria.
Motivo de la consulta
Dolor en pierna y disnea.
Historia Clínica
Mujer gestante de 37 semanas. No alergias medicamentosas. Niega hábitos tóxicos. Trastorno obsesivo-compulsivo en seguimiento por Psiquiatría. No realiza tratamiento debido al contexto de gestación. Consulta en su Centro de Salud por dolor en miembro inferior derecho (MID) y aumento de su disnea habitual en los 2 últimos días. Acudió a urgencias hospitalarias hace menos de 24 horas. Juicio clínico al alta probable Trombosis Venosa Profunda (TVP) y tratamiento con enoxaparina a dosis terapéuticas (Dímeros D normales). Exploración: Buen estado general. Tensión arterial: 140/70 mmHg. Saturación basal de oxígeno 97%. Frecuencia cardíaca: 106 latidos por minuto (lpm). Auscultación cardiopulmonar normal. MID: aumento del perímetro con respecto al contralateral. Edema con fóvea que no permite palpar pulsos. Aumento de la temperatura y empastamiento gemelar.
Enfoque individual
Se deriva a Urgencias Hospitalarias para descartar Tromboembolismo pulmonar (TEP) y confirmar TVP. Pruebas complementarias: Analítica de sangre normal. Electrocardiograma: taquicardia sinusal a 120 lpm, eje normal, no alteraciones de la repolarización . Radiografía tórax: normal. Eco-Doppler MID: TVP extensa desde femoral común hasta tronco tibioperoneo. Ecocardiografía: Ventrículo derecho e izquierdo no dilatados con buena función sistólica. No se aprecian regurgitaciones valvulares.
Enfoque familiar y comunitario
Paciente con buen apoyo familiar lo que permitió que acudiese a su Centro de Salud realizándose un diagnóstico y derivación hospitalaria precoz.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Se decide pase a planta de Medina Interna (MI), para continuar diagnóstico de TEP mediante gammagrafía y tratamiento anticoagulante, se contacta con Ginecología para monitorización fetal, donde se evidencia inicio de trabajo de parto, que finalmente se produjo por vía vaginal. Dado que la paciente continua disneica se realiza Angio-TAC que confirmar TEP bilateral, trasladándose a la Unidad de Cuidados Intensivos.
Tratamiento, planes de actuación.
Anticoagulación según trombología. Medias elásticas de compresión. Revisión en consultas de MI, plantear estudio de trombofilia.
Evolución
Favorable
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
La sintomatología del TEP es algo inespecífica y hay que tenerlo en mente para poder diagnosticarlo. En este caso, pese a pruebas analíticas normales, la clínica supuso mayor peso en el juicio clínico, lo que permitió que la madre y el recién nacido tuviesen una buena evolución.
Palabras clave: (Máximo 3,extraídas del “Medical Subject Headings� (Mesh))
Pulmonary embolism; Dyspnea; Venous Thrombosis.