Dolor tor�cico y s�ndrome constitucional

�mbito del caso
Atención Primaria. Coordinación interniveles.
Motivo de la consulta
Dolor torácico, disfagia y pérdida de peso.
Historia Clínica
Mujer de 53 años, sin alergias medicamentosas. Exfumadora desde hace 10 años. Hipotiroidismo en tratamiento. En el último año ha presentado varias infecciones respiratorias que se han resuelto sin incidencias. Acude a la consulta por presentar desde hace varias semanas dolor centro torácico y vómitos relacionados con la ingesta, disfagia progresiva, con regurgitación, pérdida progresiva de peso. Proceso febril previo sin foco. Exploración física: Afebril, aceptable estado general, eupneica, normocoloreada. Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen normal. Se sospecha un problema grave, oncológico o infeccioso y se solicita una Rx de tórax, ECG y analítica con serologías. Pruebas complementarias: Rx tórax: condensación de gran tamaño retrocardíaca con un nivel hidroaéreo. Imágenes previas similares que pasaron desapercibidas. ECG: Sin hallazgos patológicos Analítica: Sin hallazgos significativos. VIH, VEB, CMV, Rosa Bengala y Mantoux negativo. Se contacta con el Hospital a través del Internista de referencia para completar estudio. Se realiza una endoscopia y un esofagograma: hernia paraesofágica con herniación del fundus con enlentecimiento del paso del bolo a través del cardias con regurgitación del bolo cranealmente. Manometría con EEI hipertónico. Se incluye en lista de espera quirúrgica. Durante este tiempo la hernia, por un mecanismo valvular, comprime extrínsecamente el esófago con disfagia casi completa y pérdida de 20 kg de peso y cuadro de deshidratación e insuficiencia renal prerrenal.
Enfoque individual
Nivel socioeconómico y cultural medio.
Enfoque familiar y comunitario
Buen soporte familiar y social.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Diagnóstico diferencial: Neoplasia esofágica, Neoplasia mediastínica de otro origen, Hernia hiato complicada, Divertículo esofágico, Infecciones respiratorias por aspiración. Diagnóstico final: Hernia de hiato paraesofágica con compresión esofágica por mecanismo valvular.
Tratamiento, planes de actuación.
Rehidratación IV, readaptación dietética. Intervención quirúrgica: Funduplicatura de Nissen.
Evolución
Evolución muy favorable, con tolerancia progresiva y recuperación de peso y calidad de vida.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
El diagnóstico se realizó en Atención primaria con la historia clínica, la exploración física y la Rx de tórax. La accesibilidad de la Atención Primaria permitió un diagnóstico rápido y la existencia de una fluida comunicación con el Hospital permitió la confirmación de dicho diagnóstico y la resolución de la patología.
Palabras clave: (Máximo 3,extraídas del “Medical Subject Headings� (Mesh))
Disfagia, anorexia, hernia.