Ámbito del caso
Atención Primaria.Caso multidisciplinar
Motivo de la consulta
Lumbalgia
Historia Clínica
Mujer 80 años, alérgica a Quinolonas. HTA. Diabetes. Enfermedad Alzheimer. ACV con hemiparesia izquierda residual. Polimedicada.
Enfoque individual
Presenta deterioro del estado general, dolor lumbar y tendencia a la hipotensión en su domicilio. La familia refiere lumbalgia persistente de 2 meses de evolución, sin traumatismo previo. Valorada en Urgencias en tres ocasiones, con dos diagnósticos previos de infección del tracto urinario y gastroenteritis aguda. Se remite a Urgencias.
Exploración física: T.A.:71/42.Tª:38ºC.FC:100lpm.Glucemia:167mg/dl.SO2:94%. Regular estado general. Palidez mucocutánea. Neurológico: normal. Tórax: Soplo sistólico IV/VIpanfocal. Dolor a la palpación en columna lumbar y musculatura paravertebral lumbar alta. Movilidad limitada por dolor. No lesiones cutáneas. Resto normal.
Pruebas complementarias: Analítica: destacan Leucocitos:11.200/mm3(Neutrófilos:62,9%). Hemoglobina:10,8g/dl,Hematocrito:31,9%.Glucosa:163mg/dl.PCR:2,76mg/dl(VN:0-0 ’6). Analítica y sedimento urinario sin alteraciones. Radiografía columna: Osteopenia. Fractura-aplastamiento L3. ECG, Radiografías tórax y abdomen: normales.
Enfoque familiar y comunitario
Dependiente actividades de la vida diaria. Deterioro cognitivo leve.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Juicio clínico: Espondilodiscitis infecciosa por germen no filiado (probable S.aureus) L1-L2, L3-L4 y afectación de musculatura paravertebral.
Diagnóstico diferencial: Cuadro sindrómico de sepsis, cuyo foco infeccioso podría ser: pielonefritis, endocarditis o espondilodiscitis/osteomielitis vertebral.
Identificación problemas: La espondilodiscitis explicaría el dolor lumbar, generalmente insidioso, que empeora a lo largo del tiempo y típicamente se agrava con el movimiento o la percusión en la zona.
Tratamiento, planes de actuación.
Antibioterapia empírica, corsé Jewett, rehabilitación funcional.
Evolución
Se confirmó el diagnóstico con pruebas de imagen. Ingresó para tratamiento
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
La espondilodiscitis piógena es una infección poco frecuente y, como en este caso, la diabetes puede ser un factor de riesgo. Las pruebas diagnósticas deben incluir marcadores inflamatorios y hemocultivos. Estos, junto con hallazgos radiológicos pueden obviar la realización de pruebas invasivas para estudio histopatológico y microbiológico.
El tratamiento suele ser conservador, dirigido a erradicar la infección subyacente, conservar la estructura de la columna, recuperar los déficits neurológicos y controlar el dolor. Esta patología constituye un reto diagnóstico para el Médico de Familia, siendo fundamental una anamnesis cuidadosa, exploración física completa (descartar déficits neurológicos) y pruebas radiológicas dirigidas. Debemos sospechar la misma ante cuadro infeccioso sin foco claro con clínica de afectación de estructuras musculo-esqueléticas de la columna.
Palabras clave: (Máximo 3,extraídas del “Medical Subject Headings” (Mesh))
discitis, low back pain, sepsis
Emma Gómez Gómez-Mascaraque
Médico Residente De 4º Año De Medicina Familiar Y Comunitaria. Centro De Salud Justicia. Madrid.
Ángela María López Llerena
Residente de 3º año de Medicina Familiar y Comunitaria. Consultorio de Hoyo de Manzanares (Madrid).
María Eloísa Rosa González
Residente de 3º año de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro Salud Villanueva de la Cañada (Madrid).