Incertidumbre neurolÓgica en atenciÃ�Ón primaria

�mbito del caso
Urgencias hospitalarias.
Motivo de la consulta
Lateralización corporal hacia la derecha según su familiar.
Historia Clínica
Acude a Urgencias hospitalarias refiriendo lateralización hacia la derecha cuando deambula desde hace dos semanas y pérdida de fuerza y destreza en mano derecha desde ayer. Niega mareo, vómitos, cefalea, fiebre ni otros síntomas. Acudió a su Médico de Familia cuando sólo presentaba lateralización a la derecha según su familiar y taponamiento de oído derecho, que había solicitado analítica, ECG reglado y rx de tórax y derivado a domicilio con tratamiento por sospecha otitis media, facilitándole cita con Neurología.
Enfoque individual
Hombre 67 años con alergia a quinolonas. Niega hábitos tóxicos. Hipertensión arterial, dislipemia. Insuficiencia aórtica severa. Aneurisma de la raíz aórtica. Linfoma de Hogdkin estadio IIb en remisión. Cirugías: Granuloma de pulmón izquierdo Tratamiento: Losartan, carvedilol, simvastatina, furosemida, calcifediol, Foster, omeprazol. Consciente, orientado, colaborador, eupneico, bien perfundido e hidratado. TA:129/60 mmhg FC 85 lpm. Pupilas isocóricas reactivas a la luz, movimientos oculares extrínsecos conservados. Resto de pares craneales normales. No dismetría ni disdiadococinesia, fuerza 5/5 y sensibilidad conservadas. Romberg negativo. Marcha en tándem normal. No signos meníngeos. Auscultación cardiopulmonar sin hallazgos. Otoscopia normal. Pruebas complementarias: Normalidad de hemograma, bioquímica y coagulación. Rx tórax normal. ECG normal. TAC craneal: Hematoma subdural fronto-parietal derecho subagudo/crónico con áreas hiperdensas con relación al resangrado, produciendo importante efecto masa sobre el ventrículo lateral y tercer ventrículo, desplazando línea media 9 mm.
Enfoque familiar y comunitario
Buena relación con su esposa y sus dos hijos. Padres vivos e independientes para las actividades básicas de la vida diaria.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Hematoma subdural subagudo/crónico. Diagnóstico diferencial: hematoma epidural, hemorragia subaracnoidea, hematoma subdural, accidente cerebrovascular, tumores intracraneales.
Tratamiento, planes de actuación.
Neurocirugía decide intervención quirúrgica urgente. Se realiza trépano de 14 mm, coagulación de duramadre y apertura con salida de líquido hemático crónico ligeramente espeso a presión. Inserción de drenaje subdural.
Evolución
Desaparición de la sintomatología, siendo dado de alta con cita de revisión para consultas externas.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
No subestimar apreciación de familiares cercanos acerca de la patología del paciente, aun siendo discutible. En Atención Primaria, estamos limitados de pruebas complementarias y jugamos con la incertidumbre.
Palabras clave: (Máximo 3,extraídas del “Medical Subject Headings� (Mesh))
Hematoma, hipoacusia.